肺部炎症影像诊断.

肺部炎症肺炎系指发生于肺实质或肺间质的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的细菌所引起的肺炎最为常见。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延(经支气管、孔氏孔、兰勃管)。病变可以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。除大叶性肺炎有明确的分期(充血期、红色肝变期、灰色肝变期及溶解消散期)之外，其他种类的肺炎均无明确的分期。根据病因种类、病变部位、病变性质、病变范围和临床经过的不同，肺炎有不同的分类方法。•按病因分类：感染性肺炎(如细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌、原虫等)，过敏性肺炎，物理及化学因素引起的肺炎。•按显微镜下的病变部位分类：肺泡炎、间质性肺炎。•按病变性质分类：如浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎、坏死性炎。•按病变范围分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺段性肺炎。肺部炎症1、大叶性肺炎2、支气管肺炎3、克雷白杆菌肺炎4、病毒性肺炎4、支原体肺炎6、过敏性肺炎7、间质性肺炎8、机遇性感染9、放射性肺炎10、吸入性肺炎11、慢性肺炎12、肺炎性假瘤13、肺脓肿大叶性肺炎病理变化大叶性肺炎的致病菌95％为肺炎双球菌。根据病变的发展可分为四期：即①充血期(发病后12—24小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。②红色肝变期(发病后2—3天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。③灰色肝变期(发病后4—6天)：肺泡腔内出现大量白细胞。④消散期(发病后7一l0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。临床表现好发于青壮年，多于冬春季节发病，发病急。高热、寒战、咳嗽、胸痛及气急为常见症状，咯铁锈色痰为典型表现，严重者可出现休克。影像表现•充血期：在大叶范围内可见肺纹理增强及散在斑片状阴影；•肝变期(红色及灰色肝变期)：可见占大叶大部分的大片状阴影或大叶阴影；•消散期：大叶阴影密度减低，由大叶阴影逐渐变为散在斑片状阴影，进而演变为索条状阴影，直至完全吸收。大叶性肺炎（右上叶后段）大叶性肺炎（右中叶）大叶性肺炎右下叶大叶性肺炎大叶性肺炎CT表现治疗前后•鉴别诊断：–--肝变期：与肺结核、中央型肺癌的肺不张以及肺炎型肺癌相鉴别。–--消散期：与肺结核鉴别。•临床病史、实验室资料以及某些特征性影像表现。支气管肺炎又称为小叶性肺炎，多见于儿童和老年人或身体虚弱的病人。病理改变•多来自链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌的感染。或者为急、慢性传染病、消耗性疾病，儿童可并发于百日咳、麻疹、猩红热等。•细菌侵入支气管系，引起气管、支气管的炎症，逐渐向肺泡扩展，形成以小叶、腺泡为单位的炎症，故称为小叶性肺炎。渗出物为大量白细胞及吞噬细胞。当炎症逐渐好转，渗出物逐渐吸收而痊愈。临床表现发热，咳嗽，粘而脓性痰，常有呼吸困难，因细支气管被渗出物阻塞而引起;胸痛，很少有血痰。影像表现病变好发于两肺中下野的中内带。肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。肺气肿：空洞：化脓菌感染易出现“肺气囊”胸膜病变：数量不等的胸腔积液。肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。支气管炎和支气管周围炎—支气管壁增厚小叶中心细支气管增厚支气管肺炎—树丫征腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合。间质性肺炎病理改变•细菌或病毒感染(前者多见)→支气管炎→支气管壁→支气管周围→肺间质→水肿、淋巴细胞浸润•炎症→间质内的淋巴管→淋巴管炎和淋巴结炎•终末细支气管炎症→部分或完全性阻塞→局限性肺气肿或肺不张急性间质性肺炎大体病理标本临床表现小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。影像表现•①病变分布：多累及两侧，好发肺门区附近及肺下野•②病变形态：累及的间质部位不同，显示的形态不同•③肺门改变：肺门阴影增大，密度增深，但结构不清•④阻塞征象：炎性分泌物阻塞可引起肺气肿或肺不张•⑤吸收消散：粟粒点状影先吸收，后条纹影逐渐消失•影像表现：–--肺纹理增强模糊、紊乱，两肺下野明显；–--肺门影增大、增浓，结构紊乱模糊，肺门支气管周围炎；–--网状、小点状阴影：肺间质炎症的重叠影像，与模糊的肺纹理并存。–--弥漫性肺气肿改变.急性间质性肺肺炎、间质纤维化间质性肺炎慢性间质性肺炎肺炎性假瘤临床X线、大体病理均酷似肿瘤，镜检属于炎性增生，或与炎症结局相关的病变。大多数假瘤源于机化性肺炎，或是一种延迟消散、不消散的肺炎。命名甚多，如组织细胞瘤、黄色瘤、成肌纤维细胞瘤、浆细胞肉芽肿、假性淋巴瘤等。病理改变•组织细胞增生型：以组织细胞的增生为主•乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主•硬化血管瘤型：主要成分是血管增生和上皮乳头状增生•淋巴细胞型：以淋巴细胞为主•浆细胞型：以浆细胞为主临床表现•多见于成年人•男性多于女性•咳嗽痰中带血•可无任何症状•可曾有肺炎史影像表现•发生部位：可发生肺的任何部位，大多位于肺的表浅部位•假瘤形态：可呈圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形•假瘤大小：直径在2~4cm，也可〉5cm，少数〉10cm•假瘤密度：呈中等均匀密度，硬化血管瘤型可见点状钙化•假瘤边缘：有假包膜者边缘清楚，无假包膜者则边缘模糊•邻近改变：邻近胸膜可见粘连增厚，少数偶引起肺叶不张•动态观察：假瘤可在数年内无明显增大，少数可发生癌变炎性假瘤炎性假瘤肺脓肿肺脓肿是肺部化脓性炎症，在病原菌中以金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌多见，可混合感染。病菌侵入途径可为支气管吸入或血行感染。早期肺实质化脓性炎症----液化坏死----脓肿形成•按病程及病变演变分急性肺脓肿慢性肺脓肿•按感染途径的不同分①吸入性②血源性③直接蔓延病理改变•经支气管吸入带菌分泌物或污染物在终末支气管及肺内引起化脓性炎症。肺泡腔内可见以中性粒细胞为主的渗出液，并见脓细胞。•化脓性炎症进展、液化坏死物经支气管排出后则形成脓腔。此时肺泡、呼吸支气管及细支气管可遭到破坏。化脓性炎症经适当治疗可以逐渐吸收，脓腔闭合，也可残留纤维灶。•治疗不当，脓腔壁发生纤维组织增生时，则可形成慢性肺脓肿。•血源性肺脓肿为败血症的并发症。经血行至肺部的化脓菌，首先引起血管栓塞、细菌繁殖，并形成化脓性肺炎灶。进而沿支气管肺泡系向周围蔓延，使化脓性炎性灶由小变大。在短时间内病灶液化，坏死物排出形成薄壁脓腔。治疗及时可不留任何痕迹而治愈。脓肿破入胸腔可形成脓胸。临床表现•急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，咯脓臭痰，有时咯血。WBC明显升高。•慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）。影像表现急性期可表现为大小不同、边缘模糊的斑片状或大片状阴影。支气管源性肺脓肿多为单发，病变范围可为大灶甚至占一大叶的大部分。血源性者表现为两肺中下野多发球形或不规则斑片状病灶。急性肺炎期血源性肺脓肿脓肿形成期，支气管源性肺脓肿在大片阴影中可见密度减低区，其中可见液平。慢性肺脓肿以脓肿壁较厚、周围浸润少为特征。血源性肺脓肿在短时间内(多在l一2天内或3—4天内)可在两肺中下野形成多发薄壁空洞，有的洞内无液平，有的洞内有液平，洞周围浸润少。脓肿形成期左下肺脓肿右肺脓肿右肺中叶脓肿左下肺脓肿右下肺脓肿治疗前后脓肿吸收期可表现为空洞逐渐缩小乃至闭合。周围炎性渗出吸收可不留任何痕迹，或残留范围不等、呈不规则的纤维灶，也可呈残留较长时间而不吸收的肺大泡，血源性肺脓肿吸收后多不留任何痕迹。脓胸表现：肺脓肿可并发脓胸或包裹性脓胸，在X射线上包裹性脓胸表现为靠胸壁的扁丘状阴影，胸腔积脓可表现为胸下部大片状阴影，膈角也为阴影占据。脓胸吸收以后不留痕迹，也可留下胸膜增厚及胸膜粘连。肺脓肿与脓胸鉴别诊断在急性期(1.5个月内)，支气管源性肺脓肿需与一般肺炎鉴别。多发性肺脓肿需与转移瘤鉴别。在亚急性期(发病后1.5个月以上)及慢性期(发病后3个月以上)应注意与肺结核、肺癌、先天性肺囊肿继发感染、肺真菌病鉴别。一般肺脓肿为急性化脓性炎症，因组织液化、坏死快，空洞出现液平是肺脓肿的特点。实际工作中，肺结核空洞、肺癌空洞、肺囊肿感染均可出现液平。肿块外有分叶的外缘，内壁凹凸不平是肺癌的表现，结核空洞往往有卫星病灶。肺囊肿周围无浸润或浸润少。鉴别诊断时应查痰找结核菌和癌细胞，因为有时从临床上和X射线影像上鉴别比较困难。慢性肺炎慢性非特异性炎，原发性慢性肺炎和由急性肺炎演变而来的慢性肺炎。病理改变基本病理•变性•增生•渗出大体形态•弥漫型•局限型临床表现•多见于老年人•男性多于女性•弥漫性者以咳嗽、气喘及咳痰为主要症状•局限性者以咳嗽、咯血及胸痛为主要症状•其病程长短不等，数月至数年甚至十几年影像表现X线•①肺纹理增强•②结节和斑片状影•③肺段、叶团块状影•④蜂窝状及杵状影•⑤肺气肿征象CT•①多见于下叶背段及右中叶•②病灶内可见空气支气管征•③偶见柱状或囊状支扩管腔•④有时可见大小不等的脓腔•⑤病变肺叶或肺段体积缩小•⑥有时可见肺门淋巴结肿大慢性肺炎