肾上腺皮质功能亢进症

库欣综合征(Cushing'sSyndrome)库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现预后发病特点库欣综合征皮质醇增多症(hypercortisolism)概念：各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症总称。以满月脸、多血质、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、痤疮及骨质疏松等为特征。库欣综合征下丘脑+CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）垂体前叶-+ACTH（促肾上腺皮质激素）肾上腺皮质+皮质醇-组织细胞库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现预后发病特点发病特点本病成人多于儿童，女性多于男性，发病年龄多在20～40岁。成人男性多为肾上腺增生，腺瘤较少。女性则为增生或腺瘤，如男性化表现明显者则提示癌肿。儿童腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现预后发病特点典型临床表现临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。典型表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压、骨质疏松及糖耐量异常。典型临床表现一、脂肪的新陈代谢面部和躯干脂肪堆积为本病特征。病人有满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫。不典型患者为均匀性肥胖。体重轻度至中度增加，很少有重度增加。疾病后期，脂肪转移，四肢相对瘦小。在该类患者中脂肪的动员和合成都受到促进，皮质醇促进脂肪的代谢，使脂肪重新分布在躯干、面部，因而形成了典型的向心性肥胖。典型临床表现二、蛋白质的新陈代谢大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白合成，机体处于一种负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗征象：如皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等处因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂，故通过变薄皮肤可透见红色微血管，形成典型皮肤紫纹。久病者肌肉无力，肌萎缩，骨质疏松，出现病理性骨折，并有锥体压缩畸形。典型临床表现三、碳水化合物的新陈代谢大量皮质醇具有抑制糖利用、促进肝糖原异生、拮抗胰岛素的作用。进入肝的氨基酸、甘油、脂肪酸及乳酸增多，肝内促进糖异生的酶活性增加，糖异生旺盛使血糖升高。可发生糖耐量减低，甚至继发类固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重。典型临床表现四、水盐代谢大量皮质醇有潴钠排钾作用。临床表现有高血压、低血钾、轻度水肿及夜尿增多。另外，盐皮质激素分泌过多(主要是去氧皮质酮、18羟皮质酮等)可加重由皮质醇引起的高血压、低血钾及水肿等。明显的低钾性碱中毒主要见于腺癌和异位ACTH综合征。典型临床表现五、心血管系统高血压为本病中常见现象。与肾素-血管紧张素系统激活，对血管活性药物加压反应增强、血管舒张系统受抑制等因素有关。典型临床表现六、免疫系统的影响抑制免疫细胞的作用和产生，抑制细胞因子和抗体的产生。容易感染、伤口不易愈合、消化性溃疡。典型临床表现七、血液及造血系统皮质醇刺激骨髓使红细胞及血红蛋白增高，白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸细胞减少。病人可有多血质，脸红、唇紫和舌质瘀紫等表现。典型临床表现八、性功能异常女性病人症状较明显，大多月经减少，不规则或闭经不育，轻者月经正常可生育。有轻度多毛，眉发及阴毛增多，生须，痤疮常见。对男性化明显者，如乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大等，应警惕为肾上腺癌。上述表现主要由于肾上腺雄性激素分泌过多所致。男性病人性欲减退、阳萎、阴茎缩小、睾丸变软，此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。典型临床表现九、神经、精神障碍皮质醇对大脑皮层有明显兴奋作用，病人常有失眠、欣快感、神经过敏、烦燥激动，重者可有精神分裂症、忧郁症和类偏狂。十、皮肤色素沉着主要由于ACTH分泌过多所致。异位ACTH综合征患者，肿瘤大量产生多种肽物质，含促黑色素细胞活性的肽段，致使产生皮肤色素加深和色素沉着。库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现治疗发病特点病因分类一、依赖ACTH的Cushing综合征最常见。(1)Cushing病，垂体ACTH微腺瘤多见。少数为垂体大腺瘤和垂体细胞增生；（2）异位ACTH综合征,垂体以外肿瘤分泌大量ACTH,如：肺癌、支气管癌、胸腺癌、胰腺癌等二、不依赖ACTH的Cushing综合征(1)肾上腺皮质腺瘤;(2)肾上腺皮质癌;(3)不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生;(4)不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生病因分类(1)依赖垂体ACTH的Cushing病约占70%。过多ACTH可导致双侧肾上腺增生，分泌大量的皮质醇。1.垂体ACTH瘤:由瘤细胞分泌过多ACTH所导致的束状带的皮质醇增多症称库欣病。垂体微腺瘤(直径＜10mm)占80%以上，不伴有蝶鞍扩大；垂体大腺瘤(直径＞10mm)伴蝶鞍扩大者约占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大剂量地塞米松所抑制；少数不被抑制。用外源性CRH(ACTH释放素)刺激后，ACTH的分泌可被兴奋。病因分类(1)依赖垂体ACTH的Cushing病2.垂体ACTH细胞增生症：少数病人垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑或更高级中枢神经功能紊乱致CRH过多；常见于鞍旁神经肿瘤分泌CRH；下丘脑以外肿瘤分泌异位CRH。病因分类(2)不依赖ACTH的Cushing综合征1.原发于肾上腺皮质的腺瘤或腺癌：皮质腺瘤约占20%～30%，皮质腺癌约占5%～10%。该类肿瘤的生长和分泌功能均为自主性，不受ACTH的调控。由于分泌大量皮质醇，反馈抑制ACTH释放，血中ACTH可测不出。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。对外源性ACTH的兴奋反应，癌肿一般无反应，腺瘤则有反应，甚而达增生患者的反应水平。病因分类(2)不依赖ACTH的Cushing综合征2.不依赖ACTH的双侧小结节性增生:又称肾上腺结节性发育异常，约占10%～15%，儿童和青年多见。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。由于双侧肾上腺结节性增生，非ACTH过多所致，有人认为可能与肾上腺的抗体存在，刺激肾上腺有关。病因分类(三)异位ACTH、异位CRH综合征1.异位ACTH综合:指非内分泌或内分泌腺肿瘤组织产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质醇。最多见于肺癌(约占50%)，其次为胸腺癌和胰腺癌(约各占10%)，类癌(占4%)。2.异位CRH综合征:某些异位肿瘤可产生CRH，血中CRH增高，导致垂体ACTH细胞增生，分泌大量的ACTH，进而使肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现治疗发病特点诊断和鉴别诊断(一)诊断依据:本病诊断分二步，首先应确定皮质醇增多症，即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质病理性质与部位，即病理诊断。1.临床表现:典型现场有满月脸、红润多脂、向心性肥胖、皮肤菲薄、典型紫纹、高血压、闭经。诊断和鉴别诊断2.实验室和辅助检查(1).皮质醇测定①血浆皮质醇：增高，失去正常昼夜分泌节律，且不受小剂量地塞米松抑制。正常成人早8时均值为276±66nmol/L(范围165～441nmol/L)；下午4时均值为129.6±52.4nmol/L(范围55～248nmol/L)；夜12时均值为96.5±33.1nmol/L(范围55～138nmol/L)。病人血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上及午夜低于正常不明显，甚而较午后水平为高，表示正常昼夜节律消失；或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。诊断和鉴别诊断②尿游离皮质醇：升高，多在303.6nmol/24h以上，诊断价值优于血浆皮质醇及尿17-羟。③尿17-羟皮质类固醇(17-羟)：在55.2μmol/24h以上，尤其是在69μmol/24h以上者，更具诊断意义。诊断和鉴别诊断3.辅助检查:x射线检查在肋骨、椎骨、骨盆等处可发现骨质疏松或病理性骨折，颅脑MR可有蝶鞍扩大；腹部B超可发现腹部及肾上腺增大或肿块。诊断和鉴别诊断(二)病因诊断1.临床征象:病程缓慢超过一年大多为皮质增生或腺瘤；急性起病，病程急进且可扪及巨大肾上腺肿瘤并有肝、肺转移者为皮质癌肿；女性男性化明显者，提示肾上腺癌；小于10岁或大于50岁的患者大多为癌肿；男性多为增生，腺瘤少见；色素沉着明显多数属下丘脑—垂体性肾上腺皮质增生或异源ACTH综合征伴肾上腺皮质增生，后者多为癌肿症群。有低钾、低氯性碱中毒者亦以皮质癌或重型增生为多。诊断和鉴别诊断2.实验室检查:尿17-羟特别高，超过138μmol/24h，甚至达276μmol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH征；尿17-酮接近或超过173.5μmol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH综合征；大剂量地塞米松抑制试验可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征。诊断和鉴别诊断(三)定位诊断:头颅及肾上腺CT、磁共振(MRI)检查可发现垂体瘤和肾上腺病变；诊断和鉴别诊断本病易与单纯性肥胖症相混淆，因部分肥胖病人有类似皮质醇增多症的一些表现，如高血压、糖耐量异常、腹部有条纹等，另外，早期轻型皮质醇增多症病人表现不典型，故须加以鉴别。库欣综合征诊断及鉴别诊断病因分类临床表现治疗发病特点治疗应根据不同的病因及患者具体情况作相应的治疗。一、Cushing病1.垂体瘤切除(1)垂体微腺瘤首选经蝶窦切除术。(2)垂体大腺瘤经颅手术尽可能将肿瘤摘除2.肾上腺切除对未发现垂体微腺瘤或某种原因不能作垂体手术且病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。治疗3.影响神经递质的药物有泌乳素升高者可用溴隐亭。也可用赛庚啶等4.放射治疗对病情较轻者或儿童可作垂体放疗治疗二、肾上腺腺瘤腺瘤大多为单侧性，手术切除可根治。术后用氢化可的松或可的松替代治疗，多数在一年内可停药。三、肾上腺腺癌应尽早手术切除四、不依赖ACTH的双侧肾上腺增生作双侧肾上腺切除术，术后用激素替代治疗。五、异位ACTH综合征以治疗原发癌瘤为主，根据病情采取手术、放射或化疗。不能根治者需用皮质醇合成阻滞药。治疗六、皮质醇合成阻滞药物1.双氯苯三氯乙烷(O，P-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩，出血，细胞坏死。2.美替拉酮：能抑制（11β羟化酶）肾上腺皮质的生物合成。3.氨鲁米特：阻止（胆固醇-孕烯醇酮）皮质激素的合成。4.酮康唑：使皮质类固醇产生减少。治疗七、预防急性肾上腺皮质功能不全手术切除前后的处理：手术前12小时及2小时肌注醋酸可的松50mg，手术时静脉滴注氢化可的松100—200mg，切除后，加快滴速，当日共200—300mg以后逐渐减少。预后腺瘤早期切除，预后良好。腺癌疗效取决于早期发现及能否完全切除，一般预后较差。肾上腺外癌肿引起者预后较差。增生型经肾上腺大部切除后，疗效较好，但残余肾上腺功能常有偏高偏低之弊，也多复发。异位ACTH肿瘤多为恶性，预后不良。