肾上腺皮质功能减退业务查房

1护理业务查房日期：15-09-2516：00地点：十五病区主持人：任婉英主查人：胡蓉参加者：传阅者：题目：肾上腺皮质功能减退症（入院后第7天）床号：1509姓名：董忠华性别：女年龄：41岁住院号：0357212诊断：2型糖尿病，肾上腺皮质功能减退症一、病史汇报（胡蓉）患者入院6年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量3L左右，较前明显增多，有多尿，每日尿量与饮水量相当，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8两米饭左右，饭量较前明显增多，体重下降约4kg左右，偶有视物模糊，无胸闷、心悸、出冷汗，无肢体麻木，无晕厥，无恶心、呕吐等不适，遂至中山医院就诊，测血糖偏高，约10.4mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，开始予盐酸吡格列酮（1#poqd）控制血糖，自测空腹血糖控制于7－8mmol/L左右。患者2015年7月7日因间断下肢浮肿1年余，腰酸半月入我院治疗，查肾上腺增强CT示：左侧肾上腺外侧支占位性病变，考虑腺瘤，7月23日于全麻下腹腔镜下左肾上腺肿物切除术，术顺，术后病理示：（左肾上腺）皮质腺瘤，出院后予激素替代治疗（强的松1片bid），入院1周前减量至强的松1片qd。近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物常为清水样液体，每日3－4次，稍有头晕，无腹痛、腹胀，无胸闷、心慌、心悸，无明显尿频、尿急、尿痛，遂至我院就诊，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml（降低），皮质醇（上午）1.582ug/ml（降低），醛固酮176.585pg/ml，甲状腺激素、电解质、血管紧张素II未见明显异常，现为进一步诊治与15－9－79：30收住入院。患者此次病程中，神志清楚，精神可，胃纳差，大便正常，夜眠差，近1月体重下降4kg。既往有高血压病史6年余，血压最高至160/100mmHg，目前口服拜新同（30mgqd），自诉血压控制可；辅助检查：9-11CRP134ug/ml,白细胞：22.03×109/L,血红蛋白：105g/L，2中性粒细胞：91％9－10白细胞：13.85×109/L，中性粒细胞：80.6％9－9促肾上腺皮质激素：0.13pg/ml9－8糖化血红蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖（＋－）胸部CT平扫：右肺上叶实变灶，考虑炎性病变可能。两侧胸膜增厚；心影增大。附件：右肾囊性灶；双肾小结石；肝右叶小囊性灶。B超：双侧甲状腺回声欠均匀。胆囊壁毛糙。双肾钙乳症。左肾囊肿。双肾实质回声稍增强。上腹部CT平扫：左侧肾上腺术后；肝脏囊肿；两肾囊肿；两肾多发小结石。二、体格检查（胡蓉）一般情况:体温：36.3℃脉搏：84次/min呼吸：19次/min血压：130/80mmHg专科检查:身高：160cm；体重：56kg；腰围：97cm；臀围：90cm；体重指数：21.875足背动脉波动：良好下肢针刺感觉：对称。面容：满月脸皮肤粘膜：色泽：全身皮肤菲薄，双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性：减退三、病史采集（胡蓉）患者神志清,胃纳差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月体重下降4kg。测体温：36.3℃，脉搏：84次/分,呼吸19次/分,血压:130/80mmHg。治疗以调控血糖，血压，活血化瘀，护胃，抗感染，补充糖皮质激素，营养神经为主。四、健康宣教（曹慧婷）1、饮食指导：进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食，病情许可下多饮水，避免食含钾高的食物，观察病情变化，记录出入量。2、休息与运动：充分休息，避免单独下床，指导病人改变体位时动作要慢。3、预防感染：避免感染、过度劳累、创伤等诱因，当出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时及时处理。监测病情变化，注意意识、生命体征变化。4、用药指导：讲解相关疾病相关知识，正确服药，强调定时定量，告知不良反应，切勿自行增减、停用药物。定期门诊复查各项指标。5、自我病情监测与随访的指导：定期门诊随访，注意定期检查相关化验项目，以便了解病情变化。3五、护理诊断（郝璐）现存的护理问题（1）体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。（2）营养失调——低于机体需要量，与患者胃纳差，进食减少有关（3）自我形象紊乱——与使用糖皮质激素形象满月脸，水牛背有关（4）焦虑——与疾病预后差有关（5）知识缺乏——缺乏疾病相关知识潜在的护理问题（1）有受伤的危险。（2）有皮肤受损的危险。现存并发症：（1）无潜在并发症：（1）水、电解质紊乱（2）肾上腺危象（3）血糖过高或过低（4）应激性溃疡（5）糖尿病肾病（6）糖尿病神经病变（7）糖尿病视网膜病变（8）糖尿病足（9）下肢深静脉血栓形成六、护理措施（杨雯）1、体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。每日监测患者生命体征，出现发热情况，及时通知医生，并予以处理。嘱患者多饮水，补充体液的流失。观察患者体温，血压，神志的变化，警惕肾上腺皮质功能危象的发生。2、营养失调——低于机体需要量向病人说明饮食的重要性，督促病人及家属严格执行并长期坚持饮食计划。低盐4低脂糖尿病饮食，低盐饮食：低盐每日﹤2g，每日钠摄食﹤1500mg，低脂饮食：脂肪﹤40g,每日烹调﹤20g。避免油炸食品，饮食要清淡。3、自我形象紊乱对患者讲解形象变化的原因，正确认识疾病所引起的身体变化，使患者能够接受自己形象上的改变。4、焦虑做好心理护理，给予体贴关怀，同情安慰鼓励并讲解疾病相关知识，使其树立信心，配合治疗护理。5、知识缺乏详细介绍发病原因,介绍肾上腺皮质减退症的临床表现，告知病人皮肤的保护方法和饮食的选择，使病人学会自我护理，指导病人坚持长期服药，按时按量服用，不可随意减量和停药，定期门诊随访治疗及预防,消除思想顾虑,尤其树立自信心,鼓励患者保持良好的精神状态,积极配合治疗。七、理论回顾（朱珏，石艳蓓，张美丽，杨洁，王岩）1、定义：慢性肾上腺皮质功能减退症（chronicadrenocorticalhypofunction）分为原发性与继发性两类，原发性者分为Addison病，因多种原因导致双侧肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者指下丘脑－垂体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。2、病因：肾上腺皮质功能减退症常见病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎；少见的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、恶性肿瘤、肾上腺广泛出血、手术切除肾上腺、脑白质营养不良及POEMS病等。继发性肾上腺皮质功能减退症，最常见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素，也可继发于下丘脑-垂体疾病，如鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎外伤、手术切除、产后大出血引起垂体大面积梗死坏死，即席汉综合征等。3、实验室检查明确诊断：1.一般检查可有低血钠、高血钾。脱水严重者低血钠可不明显，高血钾一般不严重，如甚明显需考虑肾功能不良或其他原因，少数患者可有轻度或中度高血钙（糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用），如有低血钙和低血磷则提示合并有甲状旁腺功能减退症。常有正细胞性、5正色性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。2.血糖和糖耐量试验可有空腹低血糖，口服糖耐量试验示低平曲线。3.激素测定（1）血浆皮质醇一般认为血浆总皮质醇基础值≤3µg/dl可确诊为肾上腺皮质减退症，≥20µ/dl可排除本症但对于急性危重患者，基础血浆总皮质醇在正常范围则不能排除肾上腺皮质功能减退。有学者提出，在脓毒血症和创伤患者基础血浆总皮质醇≥25µg/dl时才可排除肾上腺皮质功能不全。（2）血浆ACTH原发性肾上腺皮质功能减退症中血浆ACTH常升高，血浆总皮质醇在正常范围，血浆ACTH也常≥100pg/ml。血浆ACTH正常排除慢性原发性肾上腺皮质功能减退症，但不能排除轻度继发性肾上腺皮质功能减退症因为目前测定方法不能区分血AClH水平较低值和正常低限（3）血或尿醛固酮血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性（PRA）活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。其水平依据病变破坏的部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重则其含量可低于正常，如以束状带破坏为主者则其含量可正常或接近正常。（4）尿游离皮质醇通常低于正常。（5）尿17-OHCS和17-KS一般多低于正常，少数患者可在正常范围内应考虑部分性Addison病的可能及部分病态的肾上腺皮质在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正常或稍多于正常的类固醇激素。4.其他辅助检查（1）心电图可示低电压，T波低平或倒置，P-R间期与Q-T时间可延长。（2）影像学检查胸片检查可示心脏缩小（垂直）肾上腺区摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大（肾上腺增大，一般病程多在2年以内）。自身免疫病因所致者肾上腺不增大。针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT和MRI。B超或CT引导下肾上腺细针穿刺活检有助于肾上腺病因诊断。4、临床表现61.慢性肾上腺皮质减退症慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难。原发性和继发性肾上腺皮质减退症具有共同的临床表现，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠、食欲减退恶心、体重减轻、头晕和体位性低血压等。皮肤黏膜色素沉着是慢性原发性肾上腺皮质减退症特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽不高出皮面，色素沉着分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。有时合并其他自身免疫性内分泌和非内分泌疾病在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。2.继发性肾上腺皮质减退症患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现表现为怕冷、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳痿；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。3.急性肾上腺皮质危象原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40℃以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。5、治疗原则：对肾上腺皮质功能减退症的治疗包括肾上腺危象时的紧急治疗和平时的激素替代治疗，以及病因治疗。1.肾上腺危象的治疗当临床高度怀疑急性肾上腺皮质危象时，在取血标本送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素；纠正低血容量和电解质紊乱；全身支持疗法和去除诱因。2.慢性肾上腺皮质功能减退症替代治疗替代治疗通常采用氢化可的松或可的松口服。剂量因人而异可适当调整。如果患者7有明显低血压，可加用盐皮质激素。继发性肾上腺皮质功能不全者不需要盐皮质激素替代。八、业务查房汇总本次查房优点：我们科室收治肾上腺皮质功能减退的患者较少，通过这次查房，对其相关知识进行了系统的回顾，大家专科理论准备充分，回答问题较全面。本次查房不足：1、健康宣教时内容欠全面。2、体格检查手法和内容欠完整准确。如何改进：1、平时工作中多学习，多积累。2、大家还需加强专科知识累积，多看相关专业书籍。3、护士尤应注意观察病人的病情变化，责任制护士应全面掌握组内重点病人的病情及护理要点。4、全面评估患者的生活习性、饮食嗜好等，给病人制定有针对性的健康教育，并落实到位，减少疾病的复发。