肾功能慢性肾功能衰竭.

肾功能测定和急慢性肾衰的诊治苏州大学附属第一医院肾内科柴华旗肾功能测定一．血浆尿素血浆尿素已被证实不能很好地反映肾功能。血尿素↑：充血性心衰↑，利尿剂、脱水、蛋白质摄入、胃肠出血、应用四环素。血尿素↓：ADH↑，慢性肝脏疾病，酗酒。假性↑：acetohexamide,allantoin,aminosalicylicacid，胆红素,水合氯醛,葡聚糖，游离血红蛋白，hydantoinderivates,脂血症，磺胺，四环素，thiourea,尿酸。二、血清肌酐肌酐的产量与肌肉组织成正比性别与年龄对肌酐的产量也有影响烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐肌酐不与血浆蛋白结合肌酐可由肾小管分泌肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加Vitc升高总色素p-Amimohippurate（氨基马尿酸）升高总色素Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴＞2mg/ml在血液中会使肌酐升高Trimethoprim（三甲氧苄胺嘧啶）通过竟争分泌使肌酐↑Acetylsalicyclicacid(乙酰磺酸)可能通过竟争分泌使肌酐↑Cefoxitin(头孢嘧啶)干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌三、肌酐清除率及公式法：Cockcroft&Gault公式：(140-年龄)×体重（kg）72×肌酐（mg/dl）,女性×0.85结果为ml/min缺点：影响血肌酐的因素，无法通过公式来纠正（年龄、性别、体重的影响可被部分纠正）。肥胖、水肿、及小儿欠佳，不宜用此公式四、西米替丁加强的肌酐清除率测定五、血清胱抑素CElisa法测定较肌酐敏感和特异六、GFR的放射性或造影剂标志物：1.注射DTPA5.55MBq(150μci)2.检查前半小时加饮300ml水总肾GFR(ml/min)=9.8127×双肾摄取率－6.825/q左肾净计数率/e－μ左y＋右肾净计数率/e－μ右y×100双肾摄取（%）=注入总计数Y为根据体重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式计算出的肾脏深度。μ=0.153为99mTc.组织内衰减系数GFR112.1±19.1ml/min七、菊粉清除率（Cin）菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标。Cin=Uin*V/Pin清晨空腹平卧位，静脉滴注10%菊粉溶液，同时置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，每分钟尿量稳定后测定。优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。不被肾小管吸收或分泌。自由通过肾小球。在血中及尿中易于被测定。缺点：过程复杂，耗时，但可应用自动检测。糖也能被检测（在Inulin检测中），故必须在检测前去除。特别是在存在高血糖或尿糖时，或检查结果波动时。1．胱插管：有风险，不易被接受。2．饮水过多：在几次测定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之缘故。急性肾功能衰竭的治疗二、初发期的治疗1.甘露醇和袢利尿剂20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg1.甘露醇和袢利尿剂20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg2.血管扩张剂罂粟碱30mgimq4h持续48h小剂量多巴胺（1~5μg/Kg/min）超过24小时则无效3.钙通道阻滞剂对缺血性ARF保护作用较肯定，可转变为非少尿型对肾毒性ARF的作用有待进一步研究4.其他：前列腺素，β2-受体阻滞剂，ACEI，AR，抗血小板凝聚药物，ANP的作用有待进一步证实。三、少尿期的治疗1.严格控制水钠的摄入量丢失量+尿量+400ml每日体重应减轻0.3~0.5Kg不减或增加提示体液潴留减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态钠的摄入量也不超过丢失的量。不明原因的血钠迅速下降--入液量过多轻度水过多：限制水的摄入，并口服25%山梨醇30ml通便导泻中度水过多：血透等。血钠过多：缺水所致。2.饮食和营养碳水化合物100g/d147~189Kcal/Kg限制蛋白质摄入0.5g/Kg/d减少钠钾摄入，补充水溶性维生素3.代酸的治疗AB15mmol/LHCO3-10mmol/L5%SB100~250mlivgtt补碱后，立即进行透析治疗4.高钾血症5.其他电解质失调的处理很少需要额外补钾、钠低钙血症高磷血症透析治疗6.心衰尽早透析7.并发感染的预防和治疗8.消化道出血的治疗预防使用不含镁的抗酸剂及选择性H2受体拮抗剂。如有出血应立即给予雷尼替丁50mg或甲氢米胍0.2或洛赛克20mg+5%GS20mlivslow早期透析9.透析疗法高分解代谢者尿毒症症状明显者有水钠潴留或充血性心衰严重高钾血症6.5mmol/L血肌酐442umol/L严重代酸血流动力学不稳定腹透高代谢、腹腔损伤、或腹腔手术3天内首选血透持续性动静脉血液滤过四、多尿期开始数日仍按少尿期处理5~10LBUN21.4umol/L五、恢复期的治疗一、原发病的治疗慢性肾功能衰竭chronicrenalfailure,CRF是各种慢性肾脏疾病引起肾功能减退的综合征病因：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病，高血压肾病慢性肾功能衰竭的发病机理健存肾单位学说矫枉失衡学说过度滤过学说临床表现一、水、电解质失衡1.水：脱水---尿浓缩功能下降如继发感染、发热、呕吐、腹泻时水潴留---补水过多、过快2.钠：在病情稳定的CRF总体钠、水轻度增多对钠调节功能差钾GFR5ml/min时，血钾一般正常中药，食物，库存血西药：ACEI,ARB,储钾利尿药，补钾钙、磷低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、骨抗甲状旁腺素、磷的储积高磷：矫枉失衡学说肾性骨营养不良1,25(OH)2D3减少继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重纤维性骨炎：继发性甲旁亢肾性骨软化症：1,25(OH)2D3减少骨质疏松症：酸中毒肾性骨硬化症：机制不明酸碱平衡GFR20ml/min轻度代酸尿排泄氢减少AG增高的代酸高氯血症性酸中毒消化系统消化系统几乎每一部分均可累及尿毒症最早最突出的症状胃炎、十二指肠炎、多发性溃疡、粘膜水肿和出血结肠溃疡、出血、坏死、感染肠梗阻、结肠穿孔急性胰腺炎呼吸系统尿毒症肺：胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关胸膜炎：15%~20%单侧或双侧漏出液或血性机制不清肺钙化：转移性钙化很常见肺泡间隔钙化、增宽---诊断很困难99m锝扫描血液系统红细胞生成素缺乏或产生相对不足红细胞生成抑制因子红细胞寿命缩短失血铁或叶酸缺乏铝中毒肌酐500umol/L都有贫血正细胞、正色素性缺铁：小细胞贫血缺叶酸：大细胞性贫血白细胞、血小板计数多正常，但功能多障碍---出血倾向、易发生感染心血管系统高血压：大部分有高血压如无：有否体液缺失钠水潴留肾素增高左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、加重肾损害心力衰竭是常见死亡原因之一钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病、贫血部分症状不典型心包炎：尿毒症性、透析相关性动脉粥样硬化冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化冠心病是主要死亡原因之一神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中---早期症状尿毒症脑病：不宁腿综合征：肌肉无力周围神经病变皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢尿毒症面容：皮肤色素较深、浮肿内分泌系统功能促红细胞生成素1，25（OH）2D3类甲减症状垂体-性功能失调代谢障碍脂质代谢：Ⅳ型高脂血症TG升高：生成增多、排出减少蛋白和氨基酸代谢摄入不足、分解增加诊断慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困难基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症、高磷血症、转移性钙化慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗诊治引起慢性肾衰的原发病•少数病人可恢复至代偿期•狼疮病人虽发展至尿毒症，在透析疗法辅助下治疗狼疮，有可能脱离透析预防、纠正加重肾衰的可逆因素感染、水电解质和酸碱失衡、尿路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高蛋白饮食饮食治疗•限制蛋白质饮食及磷的摄入50ml/min限制蛋白质期，优质低蛋白饮食10~20ml/min0.4~0.6g/Kg/d20ml/min每日可另加5g5ml/min每日仅能用20g•补充足够的热量125．5KJ/Kg/d•其他：水、钠、钾加强随访每月就诊一次氨基酸+α酮酸开同延缓肾功能恶化的其他措施•ACEI，AT—Ⅱ•SCr354~400umol/L不宜用•其他：抗血小板药物，抗血栓素药物、钙离子拮抗剂并发症的治疗•电解质及酸碱平衡失调的治疗•钙、磷代谢及肾性骨病的治疗•代谢性酸中毒•心血管并发症的治疗•贫血和出血的治疗•生活质量•肾移植和透析治疗电解质及酸碱平衡失调的治疗水肿：限制盐和水的摄入速尿20mgtid超滤高钾血症：6.5mmol/L10%葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5%碳酸氢钠100mlivgtt50%GS50~100ml+6~12Uivgtt立即透析代谢性酸中毒碳酸氢钠1~2gtidpo13.5mmol/L目标：提高到17.1mmol/L5%碳酸氢钠100mlivgtt5%碳酸氢钠0.5ml/Kg---1mmol/L10%葡萄糖酸钙10ml稀释后iv钙、磷代谢及肾性骨病的治疗早期防治高磷血症：肠道磷结合剂碳酸钙2gtid尽量避免氢氧化铝凝胶血磷正常而血钙低或继发甲旁亢明显者：骨化三醇25ugqd注意监测钙磷，如≥70转移性钙化心血管并发症的治疗高血压：清除钠水潴留---利尿、透析ACEIARB------高钾！！！心衰：与一般心衰治疗相同洋地黄类宜选洋地黄毒甙最有效的治疗：透析尿毒症肺炎：透析贫血和出血的治疗EPO:开始50U/Kgtiw每月查血常规和血细胞比容如：每月Hb上升10g/L或HCT0.03则：增加每次EPO25U/Kg常规补充铁剂（口服）和叶酸出血：透析，输血，药物（尿毒症禁用阿司匹林和其他抗炎药物）感染抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物按GFR调整药物剂量选用较强药物药物使用Cockcroft&Gault公式（140-年龄）*体重（Kg）*88.472*肌酐（umol/L）女性*0.85单位：ml/min缺点：影响血肌酐因素未能纠正肥胖、水肿、小儿不宜用此公式优点：经济实惠，较单纯血肌酐值敏感、准确加强随访每月就诊一次血、尿常规、肾功能、电解质慢性肾衰透析适应症血肌酐≥707ummol/L有代酸有尿毒症症状有水潴留有严重并发症并不主张早期透析肾移植的禁忌症散在性恶性肿瘤顽固性心衰慢性呼衰严重血管性疾病严重泌尿系统畸形慢性难治性感染凝血机制紊乱精神病患者