肾癌CT表现

肾癌的CT表现赵欣临床与分型肾细胞癌（RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的85%，占全身恶性肿瘤的2%-3%。常发生于40岁以后，男女比例3：1。肿瘤通常为散发，但也可为遗传性，后者发病年龄较轻、男女比例类似且肿瘤常为多发。病理分型：透明细胞癌（70%-80%）乳头状细胞癌（10-20%）嫌色细胞癌（5-10%）集合管癌（1%）未分化癌（罕见）临床与分型肿瘤易发生在肾脏上下两极，上极更为常见，表现为肾实质内肿块，周围可有假性包膜，血供多较丰富（主要指透明细胞癌），乳头状癌可为多灶和双侧性。较大者易发生出血和坏死，进展期肿瘤常侵犯肾周组织器官、肾静脉和下腔静脉，病发生局部淋巴结转移和（或）远隔部位转移。临床表现：常见表现为无痛性肉眼血尿、肋腹部痛和腹部肿块，但患者同时具有三种表现者较少见（不足10%）。无痛性血尿是肾癌的主要症状，血尿常为间歇性，早期可仅表现为镜下血尿。肿瘤可产生异位激素和激素样物质，病人可出现多种副肿瘤综合症，如红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等。肾透明细胞癌肾透明细胞癌多位于肾皮质，单发多见，通常大小不一圆形或椭圆形，和周围肾实质分界较清晰，可有假包膜，常有钙化、出血、坏死及囊变。显微镜下肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质具有丰富的毛细血管和血窦。CT表现：平扫表现主要取决于肿瘤本身的成分和血供的差异，以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化等。通常CT平扫时密度与周围肾实质呈等或略低密度，体积较小的肿瘤密度多均匀，而体积较大者密度多不均匀，与瘤体内容易出血有关。绝大多数肾透明细胞癌为富血供肿瘤，增强扫描动脉期多明显不均匀或条纹状强化，强化程度多与邻近肾皮质相仿，甚至略高，静脉期及延迟期强化程度较周围肾实质减低，多呈“快进快出”的特点。病理研究显示其早期高强化与透明细胞的小泡状结构密切相关。皮髓期显著增强只出现在透明细胞癌当中，Sheir等分析皮髓期CT值超过83.5Hu。A右肾上极低密度灶，B不均匀强化，与肾实质强化程度相仿，C强化程度减弱，D密度低于周围肾实质。混杂密度肿块，内见液化坏死。动脉期肿块内见迂曲血管及早显影的静脉。肾静脉及下腔静脉内栓子。增强后囊壁中等强化。右肾囊性低密度，囊壁较厚且见多发点状钙化。乳头状细胞癌多单发，肿瘤假包膜是由纤维包膜和受压致密的肾实质组成，其内可见移位肿瘤血管。肿瘤内易钙化、坏死、囊变及出血（乏血供易形成囊腔和营养不良性坏死）。坏死率约46.3%高于透明细胞癌（30.7%）。显微镜下肿瘤细胞呈立方或矮柱状，乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿。CT表现：平扫主要表现为密度不均，边界清，钙化、坏死囊变、出血多见。增强后强化程度较低，张京刚等研究皮髓期和实质期CT值在32~69Hu和52~82Hu。皮质期到实质期平缓递进，且强化减退缓慢（可能因其乏血供，对比剂进入少，在瘤内需要更长时间扩散和排泄）。增强后软组织部分无明显强化右肾中部肿块，大部分呈高密度钙化影，内仅见少量软组织密度影。增强后肿块软组织部分无明显强化左肾中部不均匀近等密度肿块，其外周呈后壁不均匀的环状钙化，期内部可见少量斑点、斑片状钙化。嫌色细胞癌单发多见，极少多发，好发于肾上极，一般呈类圆形，少数可成“8”字形（可能是向肾窦及肾外两个方向生长，而肾窦及肾外突起部分阻力低，相对生长快而形成）。多发生在肾皮髓质交界区，可凸向肾皮质、肾窦生长，导致肾皮质受压变薄，形成假包膜征，凸向肾窦可致肾盂肾盏受压变形。显微镜下细胞大小不一，细胞膜较明显，胞质淡染或略嗜酸性，核周常有空晕。CT表现：平扫常表现为密度均匀的类圆形或浅分叶肿块，增强后呈轻-中度强化，各期均低于肾皮质强化程度（乏血供），其实质期强化程度高于皮髓质期，排泄期低于皮质期，提示肿瘤有延迟强化特性。集合管癌单侧多发，实性或囊实性，侵袭性强，常常侵犯肾周、腹膜后，易累及肾静脉、下腔静脉造成静脉内栓子形成。镜下以不规则腺管状或腺管乳头状结构为主，右鞋钉样细胞被覆于腺管内表面，肿瘤间质较致密，可见炎性纤维增生级胶原分泌。CT表现：平扫呈稍高-等-稍低密度区（肿瘤间质较致密，肿瘤细胞呈不规则腺管状结构，而肿瘤内有时含黏液成分或不规则坏死区，三者成分不同，导致平扫表现差异），边界不清（浸润性生长），动态增强，由于集合管癌为乏血供肿瘤，其皮质期一般轻度强化，实质期及分泌期强化程度有所增加（与肿瘤间质中纤维成分有关）。延迟期可出现“轮辐状”强化（肿瘤内含纤维成分或生长缓慢、长期缺血所致）。肿瘤呈稍低密度边界不清，密度不均，增强肿块呈囊实性改变，实质部分中度延迟强化，左肾静脉可见栓子。右肾轮廓增大，边缘毛糙，肿瘤呈实性团块，边界不清，轻度延迟强化，右肾静脉血栓形成。未分化癌与透明细胞癌类似，更具有侵袭性。总结透明细胞癌乳头状癌嫌色细胞癌集合管癌肾近曲小管近曲小管或远曲小管上皮细胞肾集合管的暗细胞肾髓质集合管上皮血供丰富乏血供乏血供乏血供易钙化、出血、坏死、囊变易钙化、出血、坏死、囊变少出血、坏死、囊变即使出血也为小出血灶可伴有坏死肿瘤较小时密度多呈均匀，较大时呈不均匀，边界清密度不均匀，边界清密度均匀，边界清多呈稍高-等-稍低密度区，边界不清快进快出，皮髓期显著增强强化程度最低，皮质到实质期平缓递进，且增强减退缓慢轻-中度强化，延迟期可出现“轮辐状”强化（肿瘤内含纤维成分或生长缓慢、长期缺血所致）轻度延迟强化，边界不清