肾细胞癌诊断治疗指南.

肾细胞癌诊断治疗指南肾细胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学根据全国肿瘤登记年报，统计2005年至2009年全国34-72个登记点，约5490万-8547万人口，占总人口的4.2%-6.4%，肾癌的发病率分别为3.96/10万、4.44/10万、4.64/10万、5.08/10万、4.5/10万，死亡率分别为1.38/10万、1.4/10万、1.47/10万、1.52/10万、1.46/10万。男女患者发病率比例约为1.83：1；城市地区是农村地区发病率的4.31倍[4-8]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。一、流行病学及病因学肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2～4%[1-3,12]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准（推荐分级B）。二、病理以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准（推荐分级B）。二、病理2010年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为T2a(7cm＜肿瘤最大径＜10cm)与T2b(肿瘤最大径≥10cm)。②肾上腺受侵由T3a修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移),远处转移取消MX(远处转移无法评估)。三、临床表现目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”的已经不到6-10%。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。四、诊断推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目。核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。四、诊断有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。四、诊断肾肿瘤穿刺活检对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况：①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；②在进行消融治疗前明确病理诊断；③在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT引导下进行。对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的组织为坏死组织，建议使用18G的穿刺针，最少穿2针。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性，但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，无须特殊处理。肾血管造影检查肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲ)。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法。对于临床分期I（T1N0M0）期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期II(T2N0M0)期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法（推荐分级C）。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗开放性及腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别。两种手术方式均可选择经腹或经腰部入路，没有明确证据表明哪种手术入路更具优势。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%～2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞（推荐分级B）。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除术，但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切除术：术前CT检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵(证据水平Ⅲ，推荐分级C)。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗保留肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)根据肿瘤大小、位置、病人情况、医生经验决定是否行保留肾单位手术，NSS的疗效同根治性肾切除术(证据水平Ⅲ)。行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率(证据水平Ⅲ)。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行，开放性肾部分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术，而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是开放性肾部分切除术之外可选择的治疗手段之一（推荐分级C）。对于低分期（T1N0M0期）特别是T1aN0M0期肾癌患者，若适合进行保留肾单位手术，建议首先选择保留肾单位手术（肾部分切除术），对于不适用肾部分切除术的T1aN0M0期肾癌患者也可选择行根治性肾切除术治疗。T1bN0M0期肾癌患者，根治性肾切除术或肾部分切除术都是可选择的治疗手段，此期肾癌患者采用肾部分切除术与根治性肾切除术的治疗效果没有明显差别（证据水平Ⅲ，推荐分级C）。推荐按各种适应证选择实施NSS。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等（证据水平Ⅲ，推荐分级B）。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者[56]（证据水平Ⅱb，推荐分级B）。临床分期T1b期（肿瘤最大径4～7cm）也可选择实施NSS。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗射频消融（radio-frequencyablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）可以用于不适合手术的小肾癌患者的治疗。但应按适应证慎重选择：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位者、有全身麻醉禁忌者、有严重合并症、肾功能不全者、遗传性肾癌、双肾肾癌、肿瘤最大径＜4cm（特别适合≤3cm）且位于肾周边的肾癌患者[60-64](证据水平Ⅲ，推荐分级C)。在治疗前应常规行肿瘤穿刺活检以明确病理(推荐分级C)。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗积极监测是指通过连续的影像学检查（超声、CT或MRI），密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理的方法。适应症：部分有严重合并症或预期寿命比较短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗但是伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法（推荐分级C）。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处。五、治疗（一）局限性肾癌的治疗术后辅助治疗pT1b～pT2期肾癌手术后1～2年内约有20%～30%的患者发生转移，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。高危患者有可能在临床试验中获益。五、治疗（二）局部进展性肾癌的治疗区域或扩大淋巴结清扫术早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义（证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需综合治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。五、治疗（二）局部进展性肾癌的治疗肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。术中可能出现静脉瘤栓脱落，引起肺动脉栓塞致死。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。目前CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。五、治疗（二）局部进展性肾癌的治疗术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。多种靶向治疗药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在进一步研究中。五、治疗（三）转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma,mRCC）应采用综合治疗。mRCC尚无统一的标准治疗方案.外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，明显提高了患者的生存期。五、治疗（三）转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma,mRCC）应采用综合治疗。mRCC尚无统一的标准治疗方案.外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，明显提高