肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项

肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项发表者：张凌917人已访问1.哪些患者需要接受甲状旁腺的手术治疗？甲状旁腺切除手术(PTx)是治疗CKD患者SHPT的有效手段。主要是用于慢性肾脏病（CKD）3-5D期合并难治性SHPT(refractorySHPT)的患者。难治性SHPT(refractorySHPT)指药物治疗无效，主要指活性维生素D类药物治疗抵抗，持续高磷或高钙血症、持续高PTH。对于CKD患者，当出现下列情况时，建议择期行甲状旁腺切除术：（1）iPTH持续大于800pg/ml；（2）药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于25px并且有丰富的血流；（4）以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。对于上述患者，考虑行PTx治疗，原因主要包括以下两个方面：1、药物治疗效果不好，或者药物使用存在障碍，PTx仍然有效，PTx可以改善高PTH带来的不良预后风险；较多研究都显示PTX可有效缓解骨痛、肌无力、瘙痒等症状，减少骨折风险，改善血清生化指标异常，以及改善心率变异性，提高生活质量。除了上述PTX切除指征外，当存在（1）不明原因的骨痛、瘙痒等症状；（2）高转运骨病证据；（3）X线检查发现骨骼典型SHPT表现；（4）进行性发展的不同部位的钙化（如血管、心脏瓣膜、关节的肿瘤状钙化）时，都应积极考虑实施PTX。2、甲状旁腺出现结节性增生后，维生素D受体和钙敏感受体下调，理论上讲对于任何药物的作用有限，因此该给予切除。甲状旁腺的大小和结节也可以作为甲状旁腺切除的指征，当机体处于PTH长时间过度分泌状态下，甲状旁腺组织学改变发展从药物容易控制的弥漫性增生发展为不易控制的结节性增生，最终成为腺瘤样病理改变，对活性维生素D以及拟钙剂治疗抵抗，超声检查显示直径超过25px，体积超过500mm3，重量大于500mg，常伴随丰富的血流信号，这种情况下甲状旁腺的病理改变基本上不可能逆转，应该考虑行PTX。Tominaga等证明PTX切除的甲状旁腺腺体中，超过85%重量大于500mg。肾移植后伴甲状旁腺功能亢进的患者，甲状旁腺结节性或腺瘤性增生的腺体基本上也是不可能恢复，也应该考虑PTX。2.常用的甲状旁腺手术方式？有何优缺点？常用的甲状旁腺手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）、甲状旁腺次全切除术（sPTX）以及甲状旁腺全切除术（tPTX）。目前尚无关于三种手术方式比较的RCT研究，因此尚无法肯定哪种方式最好，三种手术方式各有相应的优缺点，因此临床医生可以根据患者的个体情况选择相应的手术方式。1.甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）：是目前多数指南推荐术式，指切除所有甲状旁腺腺体(通常为4枚以上)，同时即刻自体移植部分甲状旁腺组织。方法是术中选取最小的、相对正常外观的甲状旁腺腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织，保存于冰冻的林格氏液或生理盐水中，待切除4枚以上甲状旁腺腺体后，将待移植的甲状旁腺腺体种植在患者非透析瘘管侧的前臂皮下或肌肉内，也可以种植在胸锁乳突肌内。前臂较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的iPTH水平来检测甲状旁腺移植物的功能，并方便再次手术切除。PTX+AT术式适合难治性SHPT患者，既能有效缓解SHPT的症状，又能避免顽固的术后低钙血症，而且复发的移植物可以仅在局麻下切取，创伤小，手术简单易行，患者易于接受。2.甲状旁腺次全切除术（sPTX）：指术中探查并发现全部增大的甲状旁腺腺体和正常腺体(通常为4枚)，切除3枚半腺体，仅在原位保留相对增生程度轻、最小腺体的1/2或者1/3。该术式有手术时间短、患者损伤小、术后低钙情况易于纠正的优点。缺点是术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生，日后复发再次手术时局部粘连增加手术难度，容易损伤喉返神经等并发症风险增加。3.甲状旁腺全切除术（tPTX）：指将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植处理。这种术式不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者和将来打算肾移植者。tPTX具有复发率低、手术时间短、手术损伤少、术后并发症少、住院时间短等优点。但是，此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。3.甲状旁腺切除术的并发症及防治措施是什么？甲状旁腺切除术的并发症包括外科并发症以及由于甲状旁腺切除后的相应并发症。外科并发症有切口感染、出血，术后喉返神经损伤致声音嘶哑、呛咳、呼吸困难。甲状旁腺切除术后的并发症有一过性低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退、持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发。外科并发症的防治措施：强调由经验丰富的外科医生操作手术，以降低外科并发症发生。经验丰富的术者主持的PTX，伤口并发症和喉返神经损伤非常少见，尽管如此，也有术后近期死亡率0.3%的风险。甲状旁腺切除术属于无菌手术，不建议常规应用抗生素。术后并发症主要是出血，术后24小时内应该密切观察并在床头预备气管切开包。手术切口缝合并放置引流条，床头备用气管切开包。一过性的低钙血症是PTX最常见的并发症，也是手术成功的标志，通常需要积极的钙替代治疗，如静脉和口服钙剂、口服活性维生素D、使用高钙透析液。术前补充钙剂和活性维生素D也有利于预防术后低钙血症的发生。持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发的处理包括：(1).持续性甲状旁腺功能亢进：指术后iPTH最低值100pg/ml，通常是因未能切除所有的甲状旁腺或存在隐匿或异位的甲状旁腺；(2).复发性甲状旁腺功能亢进：指术后iPTH恢复正常，但以后又逐渐上升，复发的原因主要是移植或种植的甲状旁腺腺体又发生增生。术中可以发生周围组织中甲状旁腺种植，前臂等部位甲状旁腺移植物常常会再发生亢进。难治性和复发性甲状旁腺功能亢进的发生率为0-～10%，应建立患者术后档案长期随访，追踪血清钙、磷、ALP、iPTH改变，若iPTH升高应该及时行超声等甲状旁腺影像学检查，治疗可首选活性维生素D冲击疗法。若术后经甲状旁腺B超或甲状旁腺核素扫描发现有残留腺体或者残余组织增生，持续性和复发性甲状旁腺功能亢进患者可以于首次手术半年后再次接受PTX。拟钙剂亦能快速控制上述情况，有条件可列为首选治疗。永久性甲状旁腺功能减退：手术切除的所有可能是甲状旁腺的组织都应该得到病理组织学确认，如果不做移植的甲状旁腺全切除术，如有可能应该将切除的甲状旁腺组织做深低温处理长期保存，以备日后出现持续甲状旁腺功能低下或顽固性低钙血症时再次移植。如无法再次移植，则需要长期给予钙剂及活性维生素D治疗。4.甲状旁腺术后低血钙如何处理？手术后最常见的即刻并发症为骨饥饿综合症，可引起为血钙浓度的迅速下降，有可能出现手足搐搦，甚至骨折。因此手术后应密切监测和处理低钙血症。监测方法：甲状旁腺切除术后立即化验血钙，术后48-72小时内，应每4-6小时检查血离子钙水平，然后每天检查2次，直到血钙稳定。术后至少3周监测血清钙，尤其术后第一周内，每日监测1-2次，1周后每周监测1次，1月后每月监测1次，要保证血钙1.8mmol/L。处理方法包括：口服及静脉使用钙剂、活性维生素D、调整透析液钙浓度以及甲状旁腺移植。1）、口服补充钙剂、骨化三醇能纠正大多数低钙血症：术后由于PTH快速下降，肠道钙吸收减少，但是骨骼仍处于高转运状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，会发生低钙血症。临床表现为PTX术后几小时内，尤其是术后第1周，血钙明显降低。甲状旁腺切除术后立即化验血钙，每小时补钙1-2mg/Kg，根据血钙值调整补钙剂量，术后次日口服碳酸钙1.5g，每日3次，餐前口服；如血钙持续降低，可加用骨化三醇0.5－2ug/d，分别为每日2-3次口服；术后可用1.75－2.25mmol/L钙离子浓度的透析液；鼓励进食高钙、高磷饮食，预防低磷血症。术后至少3周监测血清钙，尤其术后第一周内，每日监测1-2次，1周后每周监测1次，1月后每月监测1次，要保证血钙1.8mmol/L以上。2）、严重低血钙时可将口服改为静脉补充钙剂、同时调整透析液钙离子浓度：PTX术后低钙血症发生率较高，除了口服补充钙剂和骨化三醇之外，当血钙明显低下并或伴有相应的临床症状，可以予以静脉补充。当血钙低于1.7mmol/L或有肢体麻木、抽搐等症状或无明显低钙症状但血钙有开始下降趋势时，予以开始静脉补钙、同时调高透析时血钙浓度等治疗方案后，均可以纠正低钙血症。3）、对于持续甲状旁腺功能低下或顽固低钙血症予以甲状旁腺移植：手术切除的所有可能是甲状旁腺的组织都应该得到病理组织学确认，如果不做移植的甲状旁腺全切除术，如有可能应该将切除的甲状旁腺组织做低温处理长期保存，以备日后出现持续甲状旁腺功能低下或顽固低钙血症时再次移植。