肿瘤放射治疗-李晔雄

肿瘤的放射治疗中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄肿瘤医院放疗科放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗放射治疗技术远距离照射(外照射)近距离照射(内照射)开放性同位素治疗(内照射)CancerHospitalCAMS/PUMC放射治疗技术-远距离照射常规照射三维适形放疗调强适形放疗CancerHospitalCAMS/PUMC图像引导放疗立体定向放疗g刀:g射线X刀:X射线术中照射ImplementationofNewRadiationTechniquesinCAMS&PUMCSRT:19953D-CRT:1996IMRT:2001IGRT:2007withIGRTLinacIntraoperativeradiotherapy:2007放射治疗技术进展常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?治疗机X线机/C060加速器加速器加速器加速器加速器(多叶光栅MLC)(MLC)(MLC/EPID)(MLC/EPID)(射野影像EPID)(EPID)椎形束CT椎形束CT模拟定位X线/模拟机CT模拟定位机影像CT/MR/PET-CT计划系统无/二维正向计划系统逆向计划系统生物靶区无无无无有二维三维四维(+时间)计算机技术影像技术影像和计算机技术分子影像放射治疗技术进展常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?二维三维四维(+时间)常规照射激光+透视摆正体位制作面罩位置固定透视下确定靶区的上下前后界照定位片贴+字看深度标下界勾画靶区制作模板模板校位制作铅块治疗体位验证加速器治疗验证片常规照射与IMRTCaCancerJClin,55:117,2005放疗新技术常规放射治疗IMRTIGRT胃癌常规和IMRT比较IMRT与3D-CRT鼻咽癌的调强放疗(IMRT)8LinearAccelerators2CTsimulator1Simulators16InverseTPSLantis/Varis(LocalInternet)Dept.ofRadiationOncologyCancerHospitalCAMS&PUMCPinnacle:12CMS:1BrainLab/TMS/ElektaNucletronElekta:2(IGRT)Varian:3Siemens:1EMI:1Mobetron:1三维适形和调强适形放疗的步骤体位固定CT模拟剂量评估/验证CT模拟校位网络传输计划文件射野验证治疗计划治疗靶区定义GTV=GrossTumorVolumeCTV=ClinicalTargetVolumePTV=PlanningTargetVolumeOR=OrgansatRiskICRUreport62ITV=InnerTargetVolume临床靶区(CTV)ICRUreport62CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但未证实的浸润(亚临床病灶).GTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查证实.同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上临床靶区(CTV).临床上高危的局部区域复发区域，需要照射以降低局部区域复发率.•T1cNoMo,Gleason6,•PSA6•11位医生勾画CTV•平均CTV105cc(min39.9,max180.5)•最小/最大比值:4.5Jeanneret&Mirimanoff,submitted2005前列腺癌医生间靶区定义的差别和偏移调强适形和三维适形放疗计划RadiotherapyforNasalNK/TCellLymphomaIMRT调强适形放疗适应症头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌术中照射电子线手术中可移动式加速器其他新技术图像引导放疗（IGRT）四维CT解决方法—图像引导放射治疗ImageGuidedRadioTherapyIGRT的实现方式调强和适形放疗病人数量统计项目2002200320042005200620073D-CRT病人数3245028801052343189IMRT病人数7984140231251401简化IMRT1197651060合计4035861020140213591650IMRT和3D-CRT所占比例12%17%27%38%0%IMRT/IGRT的临床意义改变分次照射模式提高肿瘤照射剂量减少正常组织照射剂量CancerHospitalCAMS/PUMC提高局部控制率和生存率降低正常组织毒副作用使以前不能常规照射的病人,接受治疗高分割照射,节约资源剂量(Gy)%局部控制率照射剂量和局部控制率曲线LevegrunS,2000MSKCC:前列腺癌照射剂量(Gy)MDACC:随机分组研究照射剂量对生存率的影响(1)月(治疗后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,20026年无失败生存率78Gy:70%70Gy:64%前列腺癌:提高照射剂量作者Year分期PSA(ng/ml)例数剂量放疗PFS/bNED生存率(5年)MDACCPollack2000cT1-3N0M015015170Gy78Gy常规三维适形69%*79%P0.05PROG95-092005cT1b-T2bN01519719570.2GyE79.2GyE质子+光子61.4%80.4%P0.001NACanada2005cT2-3pN0M0535166Gy75Gy常规IM+常规29%#61%P=.002494%92%CKVO96-10Dutch2006T1b-4N0M06033233768Gy78Gy常规常规+IMRT54%64%P=0.01HK:随机分组随机分组IMRTGTV/GTVn=68-72GyPTV=66-68Gy面颈联合野DT68Gy:鼻咽PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006鼻咽癌T2N0-1M0接受单纯放疗未接受化疗或即往放疗全部随诊12个月IMRT降低正常组织毒副作用HK:IMRT剂量限制条件50%双侧被保护腮腺20GyIMRT降低毒副作用PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006HK:结果IMRT(n=24)CRT(n=21)P放疗后12个月恢复至少25%流量全部腺体流量50%4.8%0.05腮腺流量83.3%9.5%0.05QoL0.05IMRT降低毒副作用PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006刺激全部腺体流量刺激腮腺流量HK:结果IMRT降低毒副作用PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006HK:随机分组随机分组IMRTPTV=66Gy面颈联合野DT66Gy:鼻咽KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007鼻咽癌T1-2N0-1M0接受单纯放疗未接受化疗或即往放疗全部随诊12个月IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能和照射参数KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007IMRT降低正常组织毒副作用2D-RT(n=28)IMRT(n=28)PMale19(68%)21(75%)0.05腮腺平均体积(cm3)31.630.2腮腺平均照射剂量(Gy)61.532.20.0001腮腺基线流量(mL/min)2.891.86腺体总流量(mL/min)0.900.91HK:腮腺功能KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007IMRT降低正常组织毒副作用2D-RT(n=28)IMRT(n=28)P2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(疗前后比值,6周)(mL/min)0.090.390.0001腮腺流量(疗前后比值,6月)(mL/min)0.040.700.0001腮腺流量(疗前后比值,1年)(mL/min)0.050.900.0001腺体总流量(疗前后比值,1年)(mL/min)0.200.410.001HK:腮腺功能KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007IMRT降低正常组织毒副作用前列腺癌不同照射剂量分割的研究AuthorsYearStagePSA(ng/ml)No剂量分割单次剂量PFS/bNEDOS(5-y)CanadaLukka2005T1-2N0M0≤4047046666Gy/33f/45d52.5Gy/20f/33d2.0Gy2.625Gy53%60%87.6%85.2%AustraliaYeoh2003T1-2N0M0606064Gy/32f/6.5w55Gy/20f/4w2.0Gy2.75Gy85.5%(4)86.2%(4)Pollack2006T1-3Gleason≥510076Gy/38f/7.5w70.2Gy/26f/5.5wIMRT2.0Gy2.7Gy急性反应相同Kupelian2005T1-3N0M010070Gy/28f/5.5wIMRT2.5Gy88%88%乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究研究者时间分期例数剂量分割单次剂量5年局部复发率(%)5年死亡率(%)STARTTrialA2008pT1-3aN0-1M074975073750Gy/25次/5周41.6Gy/13次/5周39Gy/13次/5周2.0Gy3.2Gy3.0Gy3.23.24.611.111.310.7STARTTrialB(Owen)2006T1-3LN≤1+M046545645950Gy/25次/5周42.9Gy/13次/5周39Gy/13次/5周2.0Gy3.3Gy3.0Gy12.1(10)9.6*14.811.111.310.7CONSORT(Whelan)2002T1-3N0M062261250Gy/25次/35天42.5Gy/16次/22天2.0Gy2.66Gy96.8(10)#97.251例死亡48例死亡*39Gy和42.9Gy比较，P=0.027#无复发生存率调强适形放疗适应症头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌LasVegas放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗放疗在肿瘤治疗中的地位*45%的肿瘤可以治愈(WHO)手术治疗:22%放射治疗:18%化疗:5%CancerHospitalCAMS/PUMC50-70%的肿瘤病人在病程中需要做放射治疗放疗在肿瘤治疗中的地位恶性肿瘤的治疗选择手术？放疗？化疗？病理类型临床分期耐受性肿瘤情况病人情况首先是一位肿瘤学家,然后才是一位学科专家!!放射治疗-作用和目的恶性肿瘤的三大治疗手段之一姑息性治疗减症治疗根治性治疗辅助性治疗CancerHospitalCAMS/PUMC根治性放疗—放疗可以治愈的恶性肿瘤喉癌鼻咽癌精原细胞瘤肛管癌皮肤鳞癌前列腺癌恶性淋巴瘤肺癌食管癌宫颈癌CancerHospitalCAMS/PUMC根治性放射治疗结果病理类型临床分期治疗原则5年OS(%)鼻咽癌I-IV期M0放疗70声门型喉癌T1-2N0早期放疗90精原细胞瘤I期IIA-B期放疗放疗95(10年)80宫颈癌I-II期III-IV期放疗化疗放疗化疗60-8010-50前列腺癌T1-T3放疗激素75-90肛管癌T1-T4放疗+化疗64恶性淋巴瘤I-II期放疗50-90肺癌T1-T2N0M0立体定向放疗50-70食管癌局部晚期放疗化疗8-16根治性放疗—放疗可以治愈的良性或低度恶性疾病颅内动静脉畸形疤痕侵袭性纤维瘤病骨巨细胞瘤朗格罕氏组织细胞增生症良性疾病低度恶性肿瘤辅助性放疗以手术或化疗为主要治疗手段，联合放疗可以进一步：提高生存率或提高无病生存率或降低局部区域复发率病