肿瘤与营养.

主讲人：温宏亮单我位：解放军第二六六医院营养科恶性肿瘤的营养防治定义每年因恶性肿瘤死亡约130万人左右1997年以来占城市死因的第一位肿瘤是机体细胞在各种致瘤因素的作用下发生无限制的异常增生，这种增生不受机体的完全制约，且发生以后即使去除了致瘤因素的影响也不自动停止。肿瘤的病因至今尚未十分清楚，但是大部分（90%）的病因与环境有关。主要病因饮食营养是人类最直接接触的环境因素之一（占35-40%）吸烟因素是人类最直接接触的环境因素之一（占30%）女性肿瘤60%与膳食有关,男性肿瘤死亡30-40%与膳食有关同一人种和同一居住地区条件下，膳食、营养和其它生活方式因素对于癌症的发生有举足轻重的影响。膳食模式影响肿瘤日本胃癌高发区东南亚（包括中国）肝癌高发区中国胃癌和食管癌发病高世界各地乳腺癌标化发病率的差异乳腺癌西方妇女最多的癌三、营养素与肿瘤发生的关系与肿瘤发生有关的营养素有：脂类、维生素、蛋白质、微量元素、热量、膳食纤维等；可能受营养影响的肿瘤主要为：食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。营养素与肿瘤发生的关系1、脂肪膳食中脂肪对肿瘤的影响可能是研究最为彻底的营养因素。不同国家地区的研究发现：高膳食脂肪地区人群中，结肠、直肠与乳腺癌发病率与死亡率高，尤其是与动物脂肪的摄取量呈正相关。营养素与肿瘤发生的关系InternationalVariationinAge-StandardizedBreastCancerIncidenceRatesin2002（FromAmericanCancerSociety）乳腺癌的发生率呈明显的地域分布特征：北美、北欧和西欧等地区妇女的乳腺癌发生率最高；东欧地区的乳腺癌发生率居中；非洲和亚洲的大部分地区的发生率最低。2002年乳腺癌发病率最高的国家是美国（101.1/10万），最低的是莫桑比克（3.9/10万），相差25倍。蛋白质过高或过低都易引起某些癌症的发生，故摄入量应适当。食管癌和胃癌患者发病前的蛋白质摄入量比正常对照组低。摄入高蛋白饲料的老鼠与对照比，被诱发乳腺癌和胰腺癌的发病率要高。乳清蛋白比其他任何膳食蛋白质更能有效抑制肿瘤形成。2、蛋白质营养素与肿瘤发生的关系摄食精制碳水化合物与乳腺癌、结直肠癌的危险性增加有关。膳食纤维的摄入量与肠癌与乳腺癌的发生危险性呈现负相关。3.糖类营养素与肿瘤发生的关系1925年起的大量研究证实维生素A与肿瘤发生关联。起源于上皮组织的恶性肿瘤（皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌等）的发生均与之缺乏有关。摄入较多胡萝卜素对食管癌、胃癌、喉癌等有明显保护作用。4.维生素维生素A营养素与肿瘤发生的关系维生素C有很强的抗癌作用。摄入富含VC的食物对口腔癌、食管癌和胃癌有较好的保护作用。尤其针对胃癌。其机制可能为：--阻断致癌物亚硝胺合成；--促进淋巴细胞形成；--促进机体免疫功能等。维生素C营养素与肿瘤发生的关系*美国癌症协会100万人前瞻观察十年研究结果死亡率比1.751.351.741.731.682.161.750-21.231.171.181.321.161.341.123或41.001.001.001.001.001.001.005-7合计70-7465-6960-6455-5950-5445-49年龄组每周进食水果天数进食水果与肺癌死亡的危险度营养素与肿瘤发生的关系硒的抗癌作用比较明确。动物实验：硒的营养状况与癌症发病负相关。人群实验：接受硒补充剂的人群与对照组相比，癌症的总发生率、总死亡率均显著降低。矿物质-硒营养素与肿瘤发生的关系食物加工过程中产生的致癌物（1）N－亚硝基化合物（2）多环芳烃化合物（3）农药、重金属等化学污染物（4）黄曲霉毒素（5）杂环胺营养素与肿瘤发生的关系营养缺乏营养过剩营养素与肿瘤发生的关系2.过度营养是恶性肿瘤的重要发病因素营养过度是指摄入某些营养素过多，或摄入的营养素的比例失调。70年代对于结肠癌、乳腺癌与高脂肪膳食之间的关系研究显示，发达国家的人民摄入所谓“西方膳食”即高脂肪、高蛋白精制食品，他们饮食中42%的热能来自脂肪。因此他们的结肠癌和乳腺癌的发病率高，其中以苏格兰、丹麦、加拿大、美国等为高。营养素与肿瘤发生的关系3.高盐、低纤维膳食是癌症的重要发病因素1973年，日本学者首先提出食盐与胃癌的关系问题，认为日本人胃癌高发的原因之一可能是食盐的摄入量过高，46个地区的胃癌标准化死亡率的高低与盐腌食品中盐的浓度呈正相关。营养素与肿瘤发生的关系结肠癌在非洲农村的发病率仅为3.5/10万，而西方国家却高达十几倍，有显著性统计学意义，其中一个重要的因素是后者摄入膳食纤维的量仅为前者的1/6。营养素与肿瘤发生的关系膳食纤维能促进排便，使摄入体内的和在体内合成的致癌物能及时的排除，膳食纤维缺乏可以减少排便量，延长排便时间，从而也延长了致癌物与结肠接触的时间。有人认为，胆汁酸在肠道细菌的作用下，可能形成致癌物的前体物质，而膳食纤维对粪便中的胆汁酸有促进排泄的作用营养素与肿瘤发生的关系4.膳食组成不合理也与肿瘤发生有关现在研究的较为清楚的有：饮酒及含酒精类的饮料可能和食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌等有关，传统的西方膳食（高脂肪、高蛋白精制食品）能够使生殖系统的癌症（子宫、卵巢、前列腺、输精管部位）发病率增加。营养素与肿瘤发生的关系肿瘤病人的营养治疗1）厌食和体重下降厌食和体重下降常见于各种癌症或手术、放疗和其他药物治疗的病人。持续厌食、病情发展和严重以及肿瘤本身对消化道的压迫均可影响消化吸收，最终可导致严重的营养不良和组织的极度消耗而引起恶病质，成为进行性的蛋白质热能营养不良症。厌食以消化道癌症最为常见，尤其是食管癌、胃癌和大肠癌。癌症病人的营养状况2）癌症病人的代谢异常能量代谢异常癌症病人能量代谢需要比正常代谢高10％碳水化合物代谢异常葡萄糖不耐症：血糖升高乳酸产生增加脂肪代谢异常脂肪分解作用增加，体重下降蛋白质代谢异常肌蛋白分解使病人消瘦、体重下降。血浆支链氨基酸含量下降。癌症病人的营养状况血硒、锌含量的降低，抗氧化能力降低和细胞免疫功能的下降。胃癌病人还可见到血钴和血锰含量的下降。维生素代谢异常血浆中可见到抗氧化营养素下降微量元素代谢异常癌症病人的营养状况2）癌症病人的代谢异常营养支持能改善肿瘤病人的营养状况，但也会加速肿瘤的生长。因此手术前的病人给与静脉营养或肠内营养补充，在提高人体免疫功能的同时结合手术切除肿瘤是合适的。营养治疗围术期病人的营养支持围术期肿瘤病人的营养问题无法通过现有的手段和方法使荷瘤病人获得营养状况的持续改善和逆转；我们已经开始发现和重视肿瘤营养障碍的背景性问题，但目前为止，具体有效的干预手段尚无重大的突破；有一点可以肯定，肿瘤病人的围术期营养支持，应该思考针对肿瘤营养障碍特点的相应对策。肿瘤病人营养障碍的最大特点和问题：一，对于相当部分的肿瘤病人，围术期营养具有重大意义.肿瘤病人的营养障碍是一个比较普遍存在的问题，因此，肿瘤病人的营养干预已经成为一个比较热门的话题；但肿瘤病人围术期的营养支持只是针对有手术治疗可能或需求的病人，是一个比较特殊的具体概念。围术期营养治疗的方法和理念不一定适合于其他的肿瘤病人，对于有手术治疗机会的病人，围术期营养具有积极的意义.围术期肿瘤病人的营养问题和对策二，肿瘤病人的营养干预术后意义大于术前肿瘤病人围术期营养干预是一个比较特殊的话题，有一个普遍的临床现象我们不能忽视：荷瘤病人较差的营养状态很难通过我们现有的营养支持手段获得持续稳定的改善和逆转。因此，肿瘤病人围术期的营养干预在术前和术后需要区别对待，术前过长时间的所谓营养干预也许并无好处。三，肿瘤病人的营养干预术前以快速提高病人的全身状况和手术耐受为目的肿瘤病人术前的营养干预主要服务于手术，以满足手术的基本条件需求，强度要大、时间要短。围术期肿瘤病人的营养问题和对策四，肿瘤病人的营养干预术后以病人的全身代谢平衡与功能恢复为目的根治性肿瘤切除术是肿瘤病人营养状况持续改善和逆转的关键性因素，为围术期术后系统性的营养调整奠定了基础和提供了可能，因此，术后的营养支持应该是肿瘤病人围术期营养干预中最系统、最重要也是最有效的过程。目前认为，肠内营养是肿瘤病人系统性营养支持过程中最好的方法之一，而且，越早使用越好。围术期肿瘤病人的营养问题和对策五，肿瘤病人的围术期营养干预必要时应给与适当的代谢支持肿瘤病人的营养不良并不是单纯营养供给不足和吸收障碍的问题，更重要的是代谢的混乱和生理代谢过程的抑制并形成一个恶性的循环，因此，部分病人需要考虑给予必要的代谢支持。包括同化激素，性激素、生长激素、结构氨基酸、倍量氨基酸、COX-2抑制剂等等。围术期肿瘤病人的营养问题和对策六，病因治疗对肿瘤病人围术期营养状况的改善具有积极意义术前需要进行营养支持的病人大部分需要针对肿瘤的病因治疗；有效的病因治疗往往有利于改善病人的全身状况，病人全身情况的改善也是肿瘤治疗有效的重要指征。除肿瘤切除外，新辅助放化疗、靶向治疗等是目前最有效的病因治疗。围术期肿瘤病人的营养问题和对策化疗或放疗在作用于肿瘤细胞发挥细胞毒作用的同时亦损伤正常组织和细胞，因此会出现副作用，影响食欲和消化道功能，给营养状况带来不良的潜在影响。化疗或放疗病人在调整营养素平衡的同时给与补充抗氧化营养素，可减少化疗或放疗的副反应，如白细胞减少、脱发、恶心、呕吐等。在静脉营养补充后的24小时是细胞分裂的高峰期，亦是化疗的最适宜期。对化疗病人采用化疗前的营养支持可以提高化疗的效果化疗和放疗病人的营养支持化疗患者的营养状态恶性呕吐骨髓抑制腹痛腹泻粘膜损伤肝肾功能受损心脏毒性神经损伤•营养不良•免疫功能下降化疗耐受性下降生活质量下降住院日期延长生存期缩短死亡率升高化疗患者营养治疗的目标预防和治疗营养不良或恶液质改善生活质量控制化疗的副反应提高对化疗的耐受性与依从性目标非终末期化疗患者的营养治疗专家共识肿瘤营养治疗共识虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量，增加食欲，但是目前数据显示对血生化指标和临床结局没有明显作用，因此对没有营养不良的化疗患者不推荐常规给予营养干预治疗。（1类）晚期常因肿瘤转移到其他脏器而无法手术切除。这些病人能量消耗大于摄入。病人的营养状况极为不良。免疫功能极度低下，病人的抗氧化能力很低，血中的脂质过氧化物明显升高。因此，对晚期肿瘤病人的治疗原则是提高其进食能力，应用中医中药和营养素结合治疗，可能是达到这个目的的重要方法。有条件亦可适当结合化疗或放疗，但必须严密观察其免疫功能和抗氧化能力的变化，防止其免疫功能的极度低下，以免引起感染而影响预后。晚期肿瘤病人的营养支持治疗营养支持治疗给什么水氨基酸碳水化合物脂肪矿物质维生素营养支持治疗肿瘤营养治疗共识建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方(2A类)营养支持治疗——完全胃肠外营养（TPN）一般25-30kcal（kg·d)成人蛋白质安全剂量0.75g/kg·d，氨基酸供给0.8-1.2g/kg·d成人常用剂量为1.2-1.5g/（kg·day）成人最大输注剂量推荐为5mg/（kg·min）一般应用微量元素混合制剂4种脂溶性维生素+9种水溶性维生素复方电解质液、林格液、乳酸林格液成人生理需要量为2000-2500ml/天热卡液体量微量元素维生素电解质氨基酸脂肪乳剂葡萄糖营养支持治疗——完全胃肠内营养（TEN）种类纯氨基酸制剂（爱伦多、维沃）整蛋白制剂（能全素、能全力）要素膳（百普素、百普力）连续输注：装置同间歇输注。一般用等渗液，速度为25-50ml/h，每8-12小时递增25ml/h，一般每日16-24小时连续匀速注入。间歇插管喂养：瓶装膳食经输液管与喂养管相连，依靠重力或输液泵缓缓注入(30ml/min)，每次30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。分次喂养：每次200、400ml，每日6、8次，主要用于胃内营养的投给方法营养支持治疗注意事项脂肪超载现象脂肪乳剂用量和输注速度超出患者的脂肪廓清能力，可导致高脂血症、脏器功能紊乱、溶血、神志不清甚至昏迷高氨血症氨基