胃十二指肠疾病2.

胃十二指肠疾病吉林大学第一医院普外科所剑第一节解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、形态贲门、贲门切迹、幽门切迹、幽门小弯与大弯各3等分，将胃分为三个区：U：贲门胃底部u(upper)；m：胃体部m(middle)；L：幽门部Ｌ(Lower)；（二）胃壁的结构1、浆膜2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门括约肌。3、粘膜下层：疏松结缔组织，有丰富的血管、淋巴管及神经丛。4、粘膜层：①胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。②胃腺分为：贲门腺、胃底腺、幽门腺、均在胃固有膜内③腺细胞：分泌电解质、蛋白酶原和粘液壁C：盐酸、内因子主C：胃蛋白酶原粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜未分化C：内分泌C：胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生长素的DC、嗜银C。（三）胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带（胃左动脉在其内）。（四）胃的血管：胃的动脉来源于腹腔干腹腔动脉干胃左A肝总A肝固有A胃右A胃12指肠A胃网膜右A脾A胃网膜左A胃后A（1-2支）胃短A胃V：与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V胃右V—门V胃短V胃网膜左V脾V胃网膜右V—肠系膜上V门静脉（五）胃的淋巴引流沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中，共16组淋巴结分为四群：①胃小弯上部淋巴结—腹腔淋巴结群②胃小弯下部淋巴结—幽门上淋巴结群③胃大弯右侧淋巴结—幽门下淋巴结群④胃大弯左侧淋巴结—胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，故胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（六）胃的N包括运动神经、感觉神经及由它们发出的神经纤维和神经细胞构成肌间丛、粘膜下神经丛交感N-来自腹腔神经丛-抑制胃分泌与运动副交感N-左右迷N-促胃分泌与运动功能左迷走N：肝支胃前支（Latarjet前神经）右迷走N：腹腔支胃窦“鸦爪”胃后支（Latarjet后神经）二、胃的生理：（一）运动过去认为：幽门及其括约肌自律性活动：防止反流实验证明：①幽门窦—幽门括约肌—12指肠第一部在解剖结构与生理功能上是统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波到达时产生的反应具有一致性，胃的排空取决于幽门两侧的压力差。②胃肠激素对胃运动排空调节：神经、体液因素，方式：内分泌、神经内分泌、肽能N递质③N调节：迷走N（运动N）神经递质平滑肌C-容受性舒张交感N—减少胆碱能N元释放递质或直接作用于平滑肌C抑制胃运动。（二）分泌1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。2、刺激性分泌：①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食物-视觉-兴奋大脑N中枢-迷走N-作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。②胃相：食进胃后分泌↑，物理容量胃酸分泌↑食物化学成分↑↑当窦部PH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。③肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%包括食物在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠时停止。三、12指肠的解剖生理：上部：大部由腹膜遮盖、活动，为十二指肠溃疡好发部位降部：固定于后腹膜内侧紧贴胰头水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V升部：（Treitz韧带）12指肠血供：胰12指肠上A胰12指肠下A生理：分泌碱性液：生理：含Brunner腺分泌碱性肠液：含多种消化酶含GC分泌胃泌素其他成分：胰泌素促胆素肠抑胃肽第二节胃12指肠溃疡的外科治疗定义：（gastrodudenalulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损“诊断和治疗发生根本改变”。胃镜胃酸分泌机制幽门螺杆菌（helicobacterpylori）概述一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌1、“无酸则无溃疡”，溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素异常释放。3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。（二）幽门螺杆菌的致病作用1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。2、目前认为其致病原因：①分泌的尿素酶蛋白酶磷脂酶对胃粘膜损伤过氧化物酶②介导的炎症反应及免疫反应③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白以上原因使释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑GC↓↓——胃泌↓↓——PH3时（被破坏）（三）胃粘膜障损害：分为三部分1、粘液—碳酸氢盐屏障：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。2、胃粘膜上皮C的紧密连接：防止H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3-去除有害物H+。（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇与12指肠遗传特殊N系统类型具有“溃疡病素质”（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。③壁C功能异常。④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。十二指肠溃疡的外科治疗临床特点：节律性疼痛1、年青，多见于30岁左右，男女。2、秋、冬季好发3、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛表现为饥饿疼及夜间疼疼痛与进食密切相关、进食后缓解或服抗酸药缓解，4、压痛：剑突偏右。5、X线、纤维胃镜33：治疗：1、外科手术适应证：①严重并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻②内科治疗无效的：③以下情况可适当放宽：A、溃疡病史长、发作频、症状重B、胃镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。2、手术治疗方法：（1）胃大部切除术（2）迷走神经切断术胃溃疡的外科治疗发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。临床表现：1、胃溃疡分为四型：Ⅰ：角迹附近，多在胃窦侧（窦、体黏膜交界线两侧2cm以内）Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）2、临床特点：（1）节律性不如12指肠溃疡明显，餐后1~2h疼痛开始，偶有进食后痛加重，抗酸药物效果不明显。（2）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（3）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、易出现大出血、急性穿孔。（4）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦）（5）X线：见周围光滑，整齐龛影，周围粘膜呈放射状集中，若龛影不规则，周围壁僵硬，粘膜中断，常为恶性溃疡表现。（6）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。治疗：胃溃疡具以下特点：1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4、可以癌变。5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。）因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。胃溃疡的手术适应证：1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4、胃12指肠复合溃疡。5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。手术方法：1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。胃12指肠溃疡急性穿孔急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常见并发症。12指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。病因病理：1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。2、幽门螺杆菌关系密切3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。临床表现：1、有溃疡病史（10%无）。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、主要症状；突然发生剧烈、刀割样疼痛，始于上腹波及全腹。有时出现右下腹痛。4、消化道症状、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗。5、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈板状硬，压痛反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有游离气体（80%）。诊断和鉴别诊断：溃疡史+症状+体征+辅助检查（可行腹穿）。以下情况诊断困难：1、既往无典型溃疡病史。2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。5、身体虚弱。6、肥胖。7、起病后使用了止痛剂。8、X线无膈下游离气体。鉴别诊断：1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。2、急性胆囊炎：3、急性阑尾炎：治疗：1、非手术治疗：年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。2、手术治疗：（1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。（2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗）术式：A、胃大部切除术。B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，高选迷N切断术。（12指肠溃疡）C、腹腔镜修补术。术前休克危险因素穿孔时间严重疾病无三危险死亡率0.4%存在两种以上因素者仅行穿孔修补术胃12指肠溃疡大出血呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。病因病理：1、胃溃疡：动脉出血多，左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。2、十二指肠溃疡胃12指肠上A，胰12指肠上A。3、胃十二指肠溃疡：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。5、幽门螺杆菌关系密切。临床表现：1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2、既往溃疡病史。3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。4、红C压积30%—出血量1000ml以上。5、上腹压痛。6、肠鸣音增强。7、少数病人12指肠前壁穿孔后壁出血同时存在。诊断：溃疡病史+呕血黑便出血24h内胃镜阳性率70~80%，48h阳性率↓鉴别诊断：应激性溃疡胃癌食管静脉曲张出血胆道出血治疗：1、非手术治疗（主要针对失血性休克）（1）补充血容量（2）给O2，镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。（3）急诊纤维胃镜诊断与止血。2、手术治疗：（1）指征：①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。③不久前出现类似大出血。④正在接受内科药物治疗。⑤年龄60岁。⑥合并穿孔或幽门梗阻。（2）急诊手术（宜在出血48h内进行）①溃疡在内的胃大部切除术。②12指肠后壁穿透性溃疡应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。幽门梗阻（poloricobstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。病理：幽门梗阻：痉挛性炎症性瘢痕性—部分—完全性胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现：1.腹痛、腹胀2.呕吐，隔日食酸臭味3.查体：胃型、蠕动波，振水音营养不良、消瘦、脱水。诊断：症状+体征+辅助检查（X线、胃镜）鉴别诊断：胃癌，12指肠球部以下梗阻，幽门痉挛水肿。治疗：瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。手术方式一、胃切除术全胃切除术近端胃切除术