胃肠外营养课件.

胃肠外营养解放军第四十四医院1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.解放军第四十四医院1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。解放军第四十四医院一.概况全胃肠外营养（TPNtotalparenteralnutrition）由美国Dudrick和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。使病人在不进食的状况下可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长和发育。解放军第四十四医院目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱二、目的与原则解放军第四十四医院原则：①支持的营养物质由氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水混合组成；②减少葡萄糖负荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值二、目的与原则解放军第四十四医院三、临床应用适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。解放军第四十四医院四.每日所需热量的计算一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A注：式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）解放军第四十四医院四.每日所需热量的计算按HB公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%~15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。解放军第四十四医院实际能量消耗的计算：AEE=BMR×AF×IF×TFAF（activityfactor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。IF（injuryfactor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF（thermalfactor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1。四.每日所需热量的计算解放军第四十四医院每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）四.每日所需热量的计算解放军第四十四医院五.肠外营养成分Text肠外营养的组成解放军第四十四医院肠外营养的组成-碳水化合物1.碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。2.可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。3.机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，占总热量的50%±4.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10g糖加1unit胰岛素。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。解放军第四十四医院1.其营养价值主要是供能，提供必需脂肪酸占总热量30-50%。临床输注安全，一般用量为每天1～2g/kg。2.输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。肠外营养的组成-脂肪乳解放军第四十四医院肠外营养的组成-氨基酸1.氮源（合成蛋白质）1～1.5g/Kg2.疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。3.谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。解放军第四十四医院肠外营养的组成-维生素1.维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。2.维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。解放军第四十四医院维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂解放军第四十四医院肠外营养的组成-微量元素一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。解放军第四十四医院肠外营养的组成-微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg解放军第四十四医院安达美（成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）氯化铬(CrCl3·6H2O)53.3μg氯化铜(CuCl2·2H2O)3.4mg氯化铁(FeCl3·6H2O)5.4mg氯化锰(MnCl2·4H2O)0.99mg钼酸钠(Na2MoO4·2H2O)48.5μg亚硒酸钠(Na2SeO3·5H2O)105μg氯化锌(ZnCl2)13.6mg碘化钾(KI)166μg氟化钠(NaF)2.1mg解放军第四十四医院肠外营养的组成-电解质电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.0～1.4mmol/kg、钾0.7～0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。解放军第四十四医院肠外营养的组成-水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水3～4天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d。解放军第四十四医院六.配制程序TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。③脂溶性维生素加入脂肪乳剂。④将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;⑤最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。⑥充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。解放军第四十四医院七.注意事项1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。2.TPN的最终pH应控制在5～6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。3.不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。4.注意避光，配好的营养液应在24h内使用，暂不用时置于4℃保存。解放军第四十四医院八.肠外营养途径的选择中心静脉周围静脉肠外营养途径周围静脉周围静脉中心静脉插管简便、安全、静脉炎、反复穿刺流量小浅静脉，上肢远端，直视——成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动—容易移位输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦。需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症解放军第四十四医院解放军第四十四医院全合一输入法“Ｙ”型三通管输入法普通输液法九.TPN的给药方法解放军第四十四医院十.并发症并发症导管相关并发症代谢性并发症肝胆系统并发症导管性败血症、气胸、空气栓塞等高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症淤胆、黄疸和转氨酶增高解放军第四十四医院十一.相关网站中华医学会肠外肠内营养学分会美国肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会亚洲肠外肠内营养学会英国肠外肠内营养学会