胆囊炎完成稿

-1-胆囊息肉的辩治体会当涂县中医医院刘允富近年来随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变，周围环境污染日益加重，社会、生活压力不断增加等各种原因作用下，胆囊息肉(PLG)的发病率及癌变率呈每年明显上升趋势，已成为现代都市一大杀手。胆囊息肉，在中医领域里是个新的病名，近几年对于此病的治疗多见于手术治疗，中医治疗的较少，但是中医对此病的研究也是在不断发展的，笔者在多年临床摸索中，通过辨证用药取得了较好的疗效，现简要介绍如下：1、病因病机中医理论研究和临床实践发现胆囊息肉的形成，是由于人体内肝气郁结，湿热熏蒸，产生致息因子，引起胆固醇积聚、腺瘤突变，从而形成息肉，并在一定条件下，恶变为癌。所以中医治疗胆囊息肉主要是疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主，并在临床上取得一定的疗效。中医认为，胆囊息肉的形成原因有二：一是由于肝郁气滞，疏泄失常，气血运行不畅、久郁成瘀而致；二是因肠胃积滞，运化失常，水湿内停，蕴而化热，上蒸肝胆，使肝失疏泄，久郁成瘀而致。肝胆经络循行两胁，肝失疏泄，气滞不行故两胁胀痛；木郁-2-克土使脾胃气滞故见口苦咽干、烧心。舌苔黄腻乃肝脾湿热上蒸所致。本病的治疗原则应以疏肝利胆、清热泻火、健脾祛湿为主。2、辨证治疗1）湿热胆滞证慢性胆囊炎急性发作或谓胆道感染，多见寒热夹杂，胆热胃寒或寒湿中阻，土壅木郁等症状，但临床亦多见湿热中阻，三焦不利，或湿热内蕴。气机阻滞者病例，临床表现：胁肋部呈持续性绞痛，起病急，阵发性加剧，腹肌紧张、拒按，常伴有心烦喜呕，口苦咽干，或高热寒战，或身热不扬，尿少色黄，大便秘结，或身目发黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦或弦滑。当拟利胆清热，宣畅气机为治则。选方用药：小柴胡汤加减。柴胡10g，黄芩10g，半夏12g，木香9g，郁金15g，大黄15g(后下)，车前子15g，木通15g，栀子15g，茵陈25g。本方柴胡、黄芩清利肝胆，配半夏降逆止呕，化痰利湿；木香、郁金疏利肝胆，行气止痛；大黄泻热通便以除湿热；车前子、木通泻水道以排湿邪；栀子、茵陈清利肝胆湿热以退黄。故本方为清热利湿、理气退黄之良剂。2）肝郁气滞-3-临床表现：右上腹有轻度或短暂的隐痛或钝痛，常因情绪不畅而使病情加重。口苦口干，恶心不思饮食，胃脘胀满，进油腻食物后病情加重。尿清或淡黄，大便干结，苔薄白，脉弦紧。治宜疏肝解郁，清利肝胆，行气止痛。选方用药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，黄芩10g、大黄9g(后下)，厚朴10g，枳实10g，木香9g，枳壳10g，川楝子10g玄胡10g，蒲公英30g，郁金12g。抓住肝胆郁滞的病机，注意气滞血瘀、湿热蕴阻、肝病及脾、肝气犯胃，或土壅木郁之兼并，选方多以柴胡剂为主，随证加减用药。治疗以疏肝利胆、清化湿热为主要法则，以大柴胡汤、承气汤为常用方剂。大便秘结者攻泻药用量宜重，但脾胃虚弱者，又不宜连续猛攻。以柴胡疏解少阳胆经之热，更有黄芩助之，枳实合芍药能除心下郁塞感，大黄能诱导瘀热下行，半夏、大枣以和胃，重用生姜以制止呕恶；外加金钱草利胆清热，滑石利尿泄热，鸡内金化积热。体会临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往损伤脾胃元气，患者必更-4-廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。既善清胆热，又能厚肠胃。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。典型病例某女，44岁，马鞍山市金家庄区人，2010年6月17日初诊。患者感肩背酸痛纳差体倦而就医。医曰挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也。初用羌活胜湿汤肩背酸痛如故。继投以五苓散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。查B超：慢性胆囊炎，胆囊息肉。肝功能：ALT57,AST52,TBIL22umol/l,DBIL22umol/l。刻诊：面色青黄带晦暗，神倦乏力，短气懒言恶心纳呆；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏，舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。证属肝郁胆热，气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。药用：柴胡10g，黄芩6g，苍白术各10g，陈皮10g，厚朴-5-6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金10g，郁金12g，白芍12g，法夏10g，甘草5g，茵陈30，金钱草各30g，广木香10g，姜黄10g。10剂，1日1剂，水煎服。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。三诊：右胁隐痛、胃脘满闷、小腹胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。2月后复查肝功能未见异常，原方加减服用至2011年3月15日，B超复查胆囊无异常发现。