胆囊炎胆石症

患者王秀云，女，64岁，因“右上腹胀痛不适1天。”于2016-04-0715:12:09由门诊拟“胆石症”收入我科。患者1天前于进食油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，胀痛，不剧，并伴有恶心，无呕吐，无肩胛部放射痛，伴畏寒，发热，睡眠不佳。病程中未曾有明显皮肤、巩膜黄染，食纳尚可，二便正常睡眠及精神尚可，体重未见明显降低。既往体质健康，否认高血压病，否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤寒、否认结核病等传染病病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。。出生芜湖市(原籍芜湖市)，出生安徽省芜湖市，无外地久居史，无疫区疫水接触史，否认放射线及毒物接触史，无嗜烟，无嗜酒。T：36.8℃P：80次/分R：20次/分BP：140/90mmHg神志清晰，精神尚可，形体适中，发育正常，营养良好，安静面容，自主体位，查体合作。皮肤无出血点，无蜘蛛痣，皮肤粘膜色泽正常。头颅形状正常，无肿块，头发正常，眼睑无水肿，无下垂，颜面无浮肿，双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双侧听力正常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+），腹部无触及包块，肝脾胁下无触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，双侧输尿管点无压痛。四肢无浮肿，脊柱无压痛，脊柱无叩击痛，四肢无畸形，四肢无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射亢进。外阴及肛门未查。舌质红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿。中医辨病辩证依据：本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。中医鉴别诊断：本病当于胃脘痛相鉴别，可在右上腹或胃脘部，但伴有明显肩胛部放射痛，B超可发现胆囊改变及胆囊结石。后者疼痛在胃脘，可伴有纳差、嘈杂、反酸、嗳气，无放射痛，B超无胆囊改变。西医诊断依据：1.患者女，64岁，因“右上腹胀痛不适1天。”入院。既往体质健康，否认高血压病，否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤寒、否认结核病等传染病病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。2.查体：双侧巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+）。3.辅助检查：肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿。西医鉴别诊断：本病当与急性化脓性胆管炎相鉴别。前者虽有腹痛、畏寒、发热，但无黄染。后者以腹痛、寒战高热、黄疸症状夏柯氏三联症为特征，肝胆彩超及MRCP可明确诊断，易于鉴别。初步诊断：中医诊断：疾病诊断：胆胀、胆石证候诊断：肝胆湿热西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆石症。诊疗计划：1.普外科护理常规；2.二级护理；3.低脂饮食；4.入院完善相关检查；5.中医治则：清利肝胆湿热：复方双金清胆胶囊2粒口服一日三次；6.抗感染、解痉、对症治疗；7.择期手术。签名：程欣2013-08-2108：30刘良超主治医师查房刘良超主治医师查房：1.右上腹胀痛不适1天。查体：双侧巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+）。肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿。故临床诊断慢性胆囊炎急性发作，胆石症。2.中医诊断为胆胀、胆石，本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则：清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊2粒口服一日三次。3.完善入院相关检查，予以“氨曲南+左氧”抗感染、对症治疗，择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。4.继观病情。签名：刘良超/程欣2013-08-2209：00梁明主任医师查房入院血常规、凝血常规：正常。血生化、大便常规无异常。尿常规：正常。血乙肝二对半及梅艾丙无异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：二肺未见明显实质性病变。B超：慢性胆囊炎，胆囊多发性结石。梁明主任医师查房提出：1.右上腹胀痛不适1天。PE：腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹压痛（+）、反跳痛（-），墨菲斯征（+），舌红，苔黄腻，脉弦。入院彩超：慢性胆囊炎；胆囊壁胆固醇结晶沉着；胆囊多发结石。故临床诊断胆囊炎，胆石症。2.目前无手术禁忌，目前暂予以抗感染、对症治疗，择期在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。3.中医诊断为胆胀、胆石，本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则：清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊2粒口服一日三次。签名：梁明/程欣术前小结2013-08-2309：00简要病情:1.右上腹胀痛不适1天。2.查体：腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹压痛（+）、反跳痛（-），墨菲斯征（+），舌红，苔黄腻，脉弦。3.辅助检查：慢性胆囊炎，胆囊多发性结石。血常规、血凝常规、血生化、心电图未见明显异常。术前诊断:中医诊断：疾病诊断：胆胀、胆石证候诊断：肝胆湿热西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆石症。手术指征:慢性胆囊炎，胆囊结石，无手术禁忌。拟施手术名称和方式:LC。拟施麻醉方式:全麻。注意事项:术中要注意无菌操作，仔细解剖，彻底止血。术者术前查看患者相关情况：做好术前相关准备工作，准备明日手术。术前静滴头孢西丁2.0g预防感染。签名：程欣术后病程记录2013-08-2409：30手术时间:2013-08-2409:30至2013-08-2410:30术中诊断:中医诊断：疾病诊断：胆胀、胆石证候诊断：肝胆湿热西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆石症。麻醉方式:全麻手术方式:腹腔镜胆囊切除术。手术简要经过:腹腔镜探查可见胆囊7cmX4cm，无充血水肿，胆总管直径0.7cm，解剖胆囊三角，以分离钳钝性分离胆囊管及胆囊动脉，充分游离。在胆囊管距胆总管0.5cm处以钛夹三重夹闭，然后剪断。于胆囊管后方以两枚钛夹夹闭胆囊动脉，当中剪断。以电凝钩剥离胆囊，胆囊床出血点以电凝铲止血彻底。冲洗术野。以胆囊大抓钳于剑突下切口完整取出胆囊。清点器械纱布无误后，切口缝合。手术顺利，术中出血约20ml，止血彻底。术毕胆囊内可见1cmX2cm结石1枚，0.5cmX0.5cm大小结石数10枚。标本给患者家属过目后送病理。术后处理措施:补液、支持、预防感染、止血。监测生命体征。术后注意观察事项:注意伤口渗血，监测生命体征。术后静滴头孢西丁2.0g预防感染。签名：程欣2013-08-2509：00梁明主任医师查房术后第一天，梁明主任医师查房，患者切口无疼痛，肛门排气，小便自解。查体：不发热，生命体征正常。皮肤巩膜无黄染。腹部平软，腹部压痛（－）、反跳痛（－），切口敷料干燥。梁明主任医师查房提出：1.患者今日停用抗菌药物，其他治疗以补液、支持治疗。2.停吸氧及心电监护。3.予以半流饮食。4.中医诊断为胆胀、胆石，依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则：清利肝胆湿热。十二味蒲公英糖浆50ml口服一日三次，既清利肝胆湿热，又能行气通腑，促进术后肠道功能恢复。5.继观病情。签名：梁明/程欣2013-08-2609：00刘良超主治医师查房术后第二天，刘良超主治医师查房，患者切口无疼痛，肛门排气，小便自解。查体：不发热，生命体征正常。皮肤巩膜无黄染。腹部平软，腹部压痛（－）、反跳痛（－），切口敷料干燥。刘良超主治医师查房提出：1.患者今日停用抗菌药物，其他治疗以补液、支持治疗。2.予以半流饮食。3.继续口服十二味蒲公英糖浆，清利肝胆湿热，行气通腑。签名：刘良超/程欣2013-08-2610：00术后第二天，患者一般状况可，腹部无阳性体征，予以办理常规出院，门诊随诊。术后病理为慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石。签名：程欣