胆囊结石治疗策略的争论与选择

胆囊结石治疗策略的争论与选择2015-11-03王坚在胆囊结石治疗的历史演变中，去除结石、保留胆囊的各种方法最终被腹腔镜胆囊切除术取代，其原因是腹腔镜胆囊切除术虽有并发症，但总体上其微创和并发症少的优点战胜了其他治疗方法疗程长、适应证窄、并发症多、复发率高的缺点。因此即使对于胆囊功能良好的胆囊结石，我们在治疗中也不得不以牺牲胆囊来获取稳定的疗效。胆囊切除带来的问题虽然腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准，但凡手术总有并发症与手术风险，尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。根据大宗病例统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%～0.8%，肠管损伤发生率为0.07%～0.87%。更为重要的是，手术切除胆囊，虽然避免了胆囊结石的复发，但也带来了失去胆囊所引起的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。此外，胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常，可能导致结肠癌的发病率增加。由上可见，腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点是微创、无胆结石的复发，但其切除了胆囊，使病人丧失了胆囊功能，同时也存在一定的手术并发症，尤其是胆管损伤的问题。因此，腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。如何认识保胆取石问题保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史，但由于其有很高的近期复发率而在20世纪末被逐渐淘汰。文献报道50%以上的病人将在取石后5年内复发结石。即使进行术前筛选，仅对有功能的胆囊行保胆取石术，术后5年的结石复发率仍高达39.6%～41.6%。最近几年张宝善等一批专家再次提出了保胆取石的理念，并以1520例内镜保胆取石，15年随访，随访率66.32%，术后复发率2%～10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段。张宝善将以往保胆取石高复发率的原因归结于没有取尽结石，很大一部分复发其实是结石残留，而现在由于胆道镜等设备与技术条件的成熟，已能做到术中取尽结石,复发率明显降低。同时他们还发现由结石引起胆囊黏膜的急性和慢性炎症往往可逆，84%的病人在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩功能和显影率明显改善。保胆取石的治疗理念是追求保持人体器官的完整性，符合更微创的理念，其并发症较胆囊切除少，尤其是不存在胆管损伤的可能，同时可以保留胆囊的生理功能，其治疗适应证比溶石治疗与碎石治疗宽，对结石的性质、数量、大小无限制，也不存在溶石药物的副反应与排石过程中产生的并发症，其理念是合理的。如其疗效肯定，应是一种比腹腔镜下胆囊切除术更好的治疗胆囊结石的方法。即使保胆取石存在一定的胆囊结石的复发率，若不是短期内复发，也存在相当大的临床应用价值。目前关于保胆取石是否可行的争论的焦点主要集中在4个方面：（1）胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床，这是保胆取石理论上是否成立的基石；（2）保胆取石的手术适应证，即是否所有的胆囊结石都需要或都能够保胆取石；（3）术后的近期与远期复发率究竟多少；（4）胆囊原有的病理变化是否可以逆转。胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，至今未能完全阐明。目前认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核以及胆囊排空功能障碍等因素有关。在胆囊结石的形成过程中，有的病人的成石过程是持续渐进性的，从一颗结石发展成为整个胆囊充填性结石；有的病人的成石是阶段性的，终身只有一颗结石。每个人形成胆囊结石的原因与进程是不同的，结石长在胆囊内固然与胆囊的因素有关，但在成石机制尚未完全阐明以前，也不能把成石的一切因素都归咎于胆囊。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床，如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时应切除胆囊。如果发现胆囊壁出现钙化，其癌变的概率为7%；如果胆囊结石伴有直径＞1.0cm的胆囊息肉，其癌变的风险最高可达50%，上述情况都应当切除胆囊。对于胆囊壁厚＜0.3cm、胆囊功能良好的无症状胆囊结石病人是随访还是保胆取石或手术切除胆囊这一问题值得研究。现在的指南认为结石直径＜3.0cm是胆囊安静结石的随访指征。我们的观点和建议目前关于胆囊结石的治疗是保胆取石还是切除胆囊的争论，其原因是双方都拿不出较新的高质量的循证医学证据。胆囊切除手术并发症的研究往往局限于出血、胆漏、胆管损伤和肠管损伤等手术近期并发症方面，而缺乏胆囊切除后人群的流行病学调査，明确如胆总管结石、返流性食管炎、结肠癌的发生率，以判断切除胆囊对人体是否有害以及其危害性到底有多大。内镜保胆取石虽有10余篇回顾性的调査与荟萃分析文章发表，但按照循证医学证据质量分级，均为4级证据，对其疗效缺乏高质量的随机对照实验的佐证。我们认为对于保胆取石，要做分层的、前瞻性研究。在胆囊结石合并急性胆囊炎病例中要研究取石后胆囊病理变化以及胆囊功能的恢复情况、结石的复发率；在有症状的慢性胆囊炎病例中首先要做胆囊功能测定，对于胆囊收缩功能正常的病人，根据结石的大小、数量、性质分组，再做胆囊切除与保胆取石的随机对照实验研究，比较取石后近期、远期的并发症、复发率、胆囊病理的改变与功能的变化。对于胆囊功能良好的胆囊结石病人，我们在治疗选择时更应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。对于无症状的胆囊结石病人，0%～25%的病人会逐渐出现不适症状，但即使已出现明显症状，若未经治疗52.1%的病人在8年内症状可自动消失，6.8%的病人症状减轻。因此目前对于无症状、直径＜3cm胆囊结石无需预防性切除胆囊。对于这部分病人是保胆取石，还是随访，也需做前瞻性研究。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。我们既不能用10余年前的数据来反对当今用内镜微创技术条件支撑的保胆取石观点，也不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性。我们要深人开展关于胆囊结石成石的机制研究，尤其是要研究胆囊在胆囊结石形成中的作用。我们反对不顾一切地盲目切除有功能的胆囊,也反对不顾一切地盲目保胆取石。