胆总管结石病例模版

经治医师：-1-鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612床号：32住院号：13005304外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：刘国民性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13.3.11.11：00现在住址：辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13.3.11.11:00联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父女病史叙述者：患者本人联系人住址：同现在住址电话：[phone]可靠程度：可靠主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。经治医师：-2-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304体格检查T37.3℃P80次／分R20次／分BP100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹经治医师：-3-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。初步诊断：胆总管结石住院医师：主治医师：副主任医师：科主任：经治医师：-4-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号130053042013.03.11.11:30首次病程记录患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。入院诊断：胆总管结石。诊断依据：1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2.体征:全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。3.上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。治疗计划：1.入院完善相关各项术前检查，排除手术禁忌症；2.手术治疗。2013.03.12.09:00术前小结患者：刘国民，男，73岁。入院情况：以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。经治医师：-5-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304术前诊断：胆总管结石。手术指征：1.病史：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。2.查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。拟行手术：胆肠吻合术。术前准备：签手术同意书，通知手术室，麻醉科会诊。术中注意事项：严格无菌技术操作原则及手术操作规程，避免损伤周围脏器。麻醉方式：插管全麻。2013.03.12.12:00术后记录患者刘国民，男，73岁。在插管全麻醉下行“胆肠吻合术”。术中自胆总管内取出多枚结石，手术顺利，麻醉满意。术后患者安返病房，术后给予胸带固定及抗生素治疗。2013.03.13.09:00魏广贤副主任医师查房记录术后第一天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，胃管通畅，引流出50ml未诉其他不适，魏广贤主治医师详阅病历及仔细查体后指出：停心电监护，嘱患者适当翻身活动，经治医师：-6-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304预防肠粘连，继续给予吸氧，抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。2013.03.14.09:00王宇主治医师查房记录术后第二天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约80ml、250ml，胃管通畅，引流出30ml未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，嘱患者暂不能饮食，吸氧停，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。2013.03.15.09：00术后第三天，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，肠道功能未恢复，余未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约50、200ml，嘱患者可适当下床活动，治疗同前。2013.03.16.09:00今日查房，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，下床活动后无不适，肠功能已恢复，余未诉明显不适，切口敷料固定良好，无渗湿、渗液，查体心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约30、200ml，给予换药，嘱患者适当下床活动，预防肠粘连，继续以上方案治疗，详见医嘱。经治医师：-7-10.5.30.9AM王宇主治医师查房记录今日查房，患者神志清，精神好，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，T管通畅，引流约150ml，续页患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号13005304未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。10.6.2.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，治疗暂维持原方案。10.6.3.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，今日给予T管闭合，治疗暂维持原方案。10.6.4.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，闭合T管后患者未诉不适，治疗暂维持原方案。10.6.6.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，今日患者及家属要求出院，准予出院。10.6.6.16:00出院记录经治医师：-8-患者:刘国民，男，73岁入院时间：10.5.23.9:30出院时间：10.6.6.16:00续页患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号13005304住院天数：14天入院情况：以“胆囊切除术后2年，腹痛腹胀10天”为代主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：腹部彩超：胆总管结石。肝内外胆管扩张。入院诊断：胆总管结石。治疗经过：入院后给予完善相关检查，在全麻醉下行“胆总管切开取石+T管引流术”，术后恢复可，好转出院。出院诊断：胆总管结石。出院医嘱：1.注意饮食，适当活动。2.不适随诊。住院医师：经治医师：-9-续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304术前讨论时间：2013.3.12.16:30地点：外二科医生办公室参加人员：魏广贤贾云俊副主任医师、王宇、刘思印、杨明远主治医师、刘宇飞王力李鹏飞医师、翟小飞护士长，赵丽娜责任护士。主持人：科主任魏广贤。会议首先由刘宇飞住院医师介绍病情，患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。王宇主治医师：患者诊断为胆总管结石。诊断明确，依据充分，有手术指征，拟行胆总管探查切开取石术，根据术中探查情况，决定手术方式，但仍不排除阻黄的其他原因。贾云俊副主任医师：同意王医师意见，患者体质较差且合并心脏疾病，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。杨明远主治医师：诊断明确，有手术指征，胆囊切除术后，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。科主任魏广贤：同意上述意见。根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石。根据术中探查情况，决定手术方式。患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症，术后加强护理。刘思印、王力、刘宇飞医师：同意上述意见。翟小飞护士长：术前做好患者的思想工作，消除对手术的恐惧心里，术后做好护理工作。结论：大家一致同意魏广贤科主任医师的意见，根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。。患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。记录者：