胃药的用法及注意事项(第一门诊)

胃药的用法及注意事项顺德中医院一门诊廖彩玲一、胃病的病因（一）生活习惯长期喝烈酒，浓茶，浓咖啡，吃辛辣和粗糙的食物，过冷、过热的食物和饮料，吸烟等不合理生活习惯。过于粗糙的食物均可刺激胃黏膜，破坏黏膜屏障。（二）药物影响经常服用对胃黏膜有损害和有刺激性的药物，如阿司匹林，非甾体类抗炎药，糖皮质激素，抗肿瘤药物等。阿司匹林等药物干扰胃黏膜上皮细胞合成硫糖蛋白，使胃黏液减少，脂蛋白膜的保护作用减弱，以致胃黏膜充血、水肿、糜烂和出血等病理过程，前列腺素合成受抑制，胃黏膜的修复亦受到影响。（三）慢性疾病一些慢性疾病，如慢性肾炎，尿毒症，重症糖尿病等。（四）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。人群中几乎一半终身感染，感染部位主要在胃及十二指肠球部。（五）与人的情绪、心态密切相关精神紧张、焦虑、恐惧，过度疲劳也是胃病的一大诱因。因为长时间的精神紧张可使大脑皮质功能失调，使胃酸与胃蛋白酶分泌增多，平滑肌痉挛，黏膜下血管痉挛缺血。二、胃药可分为五大类:（一）、抗酸药（二）、抑酸药（三）、抗幽门螺杆菌药（四）、胃黏膜保护药（五）、促胃动力药（一）、抗酸药本类药物为弱碱性化合物，口服后能直接中和胃酸，减轻或消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，从而缓解疼痛；同时能减弱胃蛋白酶的活性，降低胃液对溃疡面的自我消化，而有利于溃疡愈合。主要药物:碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、1O％氢氧化镁，以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐、铝碳酸镁、铝镁加、维U颠茄铝镁等。这类药物必须在餐后1～1．5小时服用，这样可维持缓冲作用长达3-4小时，如饭后立即服用则药效只能维持1小时左右。另外如效果不明显时可增加服药次数而不必增加每次服药的剂量，睡前加服1次。如氢氧化铝凝胶每日3次，每次10毫升，如症状减轻不明显可改为每日4次，每次仍为10毫升。注意:胃舒平、盖胃平、铝碳酸镁为咀嚼剂，嚼碎后服下效果好。1.胃舒平(复方氢氧化铝)⑴分类制酸及胃黏膜保护药⑵胃舒平的药理作用胃舒平为抗酸药氢氧化铝、三硅酸镁与解痉药颠茄浸膏组成的复方药物。氢氧化铝具有抗酸、吸附、局部止血和保护溃疡面等作用，而三硅酸镁也有中和胃酸和保护溃疡面的作用。颠茄既能抑制胃液分泌，解除胃肠平滑肌痉挛，又可使胃排空延缓，有利于十二指肠溃疡的愈合。故胃舒平可起到中和胃酸、减少胃液分泌和解痉止痛的作用。由于Mg2具有缓泻作用，故便秘的不良反应减轻。此外，胃舒平能影响磷的吸收，鸟粪石型结石患者服用胃舒平，可因磷酸盐吸收减少而减缓结石的生长或防止其复发。也可用于治疗甲状旁腺功能减退症和肾病型骨软化症患者以调节钙磷平衡。⑶胃舒平的药代动力学胃舒平抗酸作用起效缓慢但持久。⑷胃舒平的适应证用于胃溃疡及十二指肠溃疡、胃酸过多症。⑸胃舒平的禁忌证对胃舒平过敏者。⑹注意事项①.a.妊娠期头3个月；b.肾功能不全者；c.长期便秘者；d.低磷血症（如吸收不良综合征）患者慎用，（因胃舒平能妨碍磷的吸收）。②.不宜长期大量使用。⑺胃舒平的不良反应①.长期大剂量服用，可致严重便秘、粪结块而引起肠梗阻。②.老年人长期服用，可致骨质疏松。③.肾功能不全患者服用后，可能引起血铝升高。⑻胃舒平的用法用量每次2～4片，每天3～4次。饭前0.5h或胃痛发作时嚼碎后服用。⑼药物相互作用①.胃舒平含铝离子，不宜与四环素类药物合用。②.胃舒平可干扰地高辛、华法林、双香豆素、奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、普萘洛尔、吲哚美辛、异烟肼、维生素及巴比妥类药物的吸收和消除，使上述药物的疗效受到影响，应避免同时使用。2.铝碳酸镁(达喜)⑴适应症①胆酸相关性疾病；②急、慢性胃炎；③反流性食管炎；④胃、十二指肠溃疡；⑤与胃酸有关的胃部不适症状，如胃痛、胃灼热、酸性嗳气、饱胀等；⑥预防非甾体类药物的胃粘膜损伤。⑵用法用量①除非另有医嘱，成人在饭后1-2小时，睡前或胃部不适时嚼服1-2片。②推荐服法：一次1-2片，一日3-4次，嚼服。③治疗胃和十二指肠溃疡时，一次2片，一日4次，嚼服。在症状缓解后，至少维持4周。⑶不良反应①大剂量服用可导致软糊状便和大便次数增多，偶见便秘，口干和食欲不振。②长期服用可导致血清电解质变化。⑷注意事项①糖尿病和高血压病人由于每片仅含有相当于0.0086碳水化合物(CE)，以及极低量的钠，因此尤其适用于糖尿病和高血压病人。②急腹症患者应首先到医院就诊，在诊断明确后再决定是否服用本药。③严重心，肾功能不全者，高镁血症、高钙血症者慎用。⑸孕妇及哺乳期妇女用药①孕妇及哺乳期妇女应咨询医生。②药代动力学研究显示服用本品后铝的血药浓度在正常范内，为使胎儿的铝暴露量降至最低，孕妇应短期应用。③目前尚无铝碳酸镁通过乳汁分泌的资料。⑹药物相互作用①服用本品后由于铝在胃肠存在而与其它药物结合可能影响其它药物的吸收及摄取，故不能同时与某些药物服用，如四环素、铁制剂、地高辛、脱氧胆酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁和香豆素衍化物等，因此这些药物应提前或推后1-2小时服用。②铝剂可吸附胆盐而减少脂溶性维生素的吸收，特别是维生A。③与苯二氮卓类合用时吸收率降低。④与异烟肼类合用时后者吸收可能延迟与减少，与左旋多巴合用时吸收可能增加。⑤不能与抑酸药不能同时服用，因为抗酸药会减少抑酸药的吸收。同时，铝碳酸镁片与胃黏膜保护剂类的药物需错开一小时左右，因为胃黏膜保护剂类药物需要在酸性环境下形成保护膜。另外，胃动力药不能与铝碳酸镁片同时服用，因为铝碳酸镁片需要在胃里停留时间长，而胃动力药在促进肠蠕动时会缩短铝碳酸镁片在胃里停留的时间。（二）抑酸药作用机理:抑酸药主要是抑制胃酸的分泌。胃壁细胞上存在三种受体：即组胺H2一受体、胃泌素受体和M一胆碱受体。当这些受体激动时能通过多种复杂的生化过程，最终激活H+、K+一ATP酶（H+泵，也称质子泵），使壁细胞分泌H+，再由H+泵泵入胃腔内而形成胃酸。抑酸药的主要作用机理就是能阻断这些生理、生化过程，抑制胃酸的分泌。抑酸药分成以下4大类:1．H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。2.质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。3.M受体阻断剂阿托品、山莨菪碱、颠茄等。4.胃泌素受体阻断药丙谷胺1.H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。⑴适应症主要用于治疗胃和十二指肠溃疡。⑵作用特点H2受体拮抗剂能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。不仅抑制基础胃酸的分泌，而且能部分地阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌。⑶药理作用H2受体拮抗剂选择性地竞争结合壁细胞膜上的H2受体，使壁细胞内cAMP产生，胃酸分泌减少。H2受体拮抗剂不仅对组胺刺激的酸分泌有抑制作用，尚可部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱刺激的酸分泌。常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等三种H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌的相对能力相差20～50倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最强。相应地抑制50%五肽胃泌素刺激的酸分泌所需的有效血浓度(EC50)，以甲氰咪胍最高，法莫替丁最低。在常规剂量下，血浓度超过EC50的时间在甲氰咪胍约6小时，其他两种约10小时。⑷不良反应H2受体拮抗剂是相当安全的药物，严重不良反应的发生率很低。年龄大、伴肾功能和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。⑸H2受体拮抗剂新用法①H2受体拮抗剂传统的给药方法是一日剂量分次给药，如西咪替丁200毫克，每天四次或400毫克，每天二次；雷尼替丁150毫克，每天二次；法莫替丁20毫克，每天二次；尼扎替丁150毫克，每天二次；罗沙替丁75毫克，每天二次。②近年来的研究结果表明，组胺的基础分泌以夜间为主，并且夜间胃液酸度在消化性溃疡，特别是十二指肠溃疡发病机制中起重要作用。白天的胃酸分泌与乙酰胆碱、胃泌素相关，且排出量不但与溃疡的形成无关，而且还具有以下显著的生理性作用：维持正常的消化过程，特别是蛋白质的消化，因为胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶只有在足够酸的环境中才能实现；一定的胃酸酸度与钙和铁的吸收有重要关系；白天正常的胃酸分泌可保持胃内无菌环境，避免念珠菌使溃疡愈合延缓、幽门螺杆菌感染引起部分患者溃疡病的过早复发、胃酸持久抑制引起一些患者腹泻。因此，有学者认为，H2受体拮抗剂在白天的抑酸作用弱，而夜间给予此类药可以有效地抑制胃酸分泌，从而可以使溃疡快速愈合，症状缓解。临床观察也支持这一观点，即在睡前将H2受体拮抗剂一日剂量一次给药，在溃疡愈合速度、症状缓解和安全性上均与一日剂量分次给药法相同，并且这种给药法可以提高溃疡病患者的用药依从性。③已经在临床应用的H2受体拮抗的一日剂量一次给药法为：睡前服，西咪替丁800毫克，雷尼替丁300毫克，法莫替丁40毫克，尼扎替丁300毫克，罗沙替丁150毫克。2.质子泵抑制剂(PPI)质子泵抑制剂(PPI)包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。⑴作用机制：这类药物本身是一类无活性的前体药物，进入肠道被吸收后进人血液，由于它们属脂溶性的弱碱性物质，所以很快就被吸引到胃粘膜壁细胞分泌小管的高酸环境处，在壁细胞分泌处与H+结合形成亚磺酞胺的活性形式。该活性物质通过二硫键与质子泵（H+一K+一ATP酶）发生不可逆的结合，从而抑制H+一K+一ATP酶的活性，阻断了胃酸分泌的最后步骤，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔中，使胃液中的酸含量大为减少。对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。参数奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期／ｈ０.５～１.０１.５１.０～１.９１～２１.２达峰时间／ｈ０.５～３.５１.７１.１～３.１２～５１.６生物利用度／％单次４９,连续７０８５７７５２单次６４,连续９０食物与生物利用度无影响减少无影响无影响减小蛋白结合率／％９５９７９８９６.３９７肾清除／％７７１４～２３７１～８０９０８０乳汁排泄有有有有有妊娠期用药ＣＢＢＢＢ⑵作用比较①各种质子泵抑制剂均为苯并咪唑类化合物，但由于其侧链基团不同、与Ｈ＋／Ｋ＋－ＡＴＰ酶结合部位不同，从而导致药物的水溶性以及其他性质发生改变。兰索拉唑亲脂性强，生物利用度较奥美拉唑高３０％。泮托拉唑对壁细胞的选择性更专一，其生物利用度比奥美唑提高７倍。雷贝拉唑作用靶点多，与其他的ＰＰＩ比较作用更快，且具可逆性，故对胃酸分泌抑制恢复较快。②在体内ＰＰＩ经过肝脏代谢，大多数的ＰＰＩ经过肾清除，ＰＰＩ在肾功能衰竭患者中，药动学无明显变化，在轻、中度肝功能不全患者中，消除半衰期和ＡＵＣ有不同程度的增加，这可能是由于肝药酶活性低、肝脏血流量和体积减少或肝功能下降，使得主要经过肝代谢的ＰＰＩ代谢减慢所致，所以对于老年人、轻、中度肝功能不全患者无需调整剂量，但对于重度肝功能不全患者则需调整剂量。因所有的ＰＰＩ均可通过乳汁排泄，所以对哺乳期妇女应慎重选用ＰＰＩ制剂。③抑酸作用埃索美拉唑对胃酸分泌的抑制作用明显高于其他ppi类药物。起效时间雷贝拉唑与酶的结合位点最多，故其作用快而持久，雷贝拉唑快速活化可在５ｍｉｎ内达到最大抑酸效果，兰索拉唑要４５ｍｉｎ才能达到同一水平，而奥美拉唑与泮托拉唑在４５ｍｉｎ时，仅达到其８０％和５０％。④抑酸持续时间胃液ｐＨ决定了药物对酸相关性疾病的治疗效果。衡量药物抑酸能力的方法是监测服药后２４ｈ内胃液ｐＨ＞４的时间百分比。研究发现，口服埃索美拉唑（４０ｍｇ）比兰索拉唑（３０ｍｇ）、雷贝拉唑（２０ｍｇ）具有更好的抑酸作用。⑤临床疗效比较埃索美拉唑对胃食管反流病的急性期或维持预防复发治疗，疗效均优于其他质子泵抑制剂。⑥治疗ＮＳＡＩＤ引起的溃疡对于需要长期接受ＮＳＡＩＤ药物治疗的老年患者，埃索美拉唑能够有效地预防ＮＳＡＩＤ引起的消化性溃疡，其疗效优于其他ＰＰＩ。⑦根除幽门螺杆菌在根除幽门螺杆菌治疗方案中，埃索美拉唑的三联治疗方案比奥美拉唑三联治疗方案更为有效，并有良好的耐受性。⑧治疗上消化道出血提高胃内ｐＨ值是治疗消化系出血的关键。当胃内ｐＨ值大于４以上，止血药物才能有效地发挥作用，ｐＨ＞６．０时血小板才能发挥聚集作用，抑制胃