胆管细胞癌与肝脓肿的CT鉴别

肝内胆管细胞癌是较常见的肝脏原发性恶性肿瘤，其发病率仅次于肝细胞癌，起源于肝内小胆管或末梢胆管上皮的腺癌，预后较差。囊性肝内胆管细胞癌是肝内胆管细胞癌的一种特殊表现，是肿瘤内纤维基质坏死和黏液分泌所致。由于抗生素的广泛应用等原因，肝脓肿越来越不典型。囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿无论是临床症状还是ＣＴ表现均有较多重叠，比较容易混淆，实验室检查结果常有交叉，年龄特征也不明显，因而容易相互误诊。但两者的治疗方法和预后截然不同，故鉴别诊断非常重要。平扫一般均呈低密度影，少部分呈等密度，边缘不清晰，病灶多为单发。增强后病灶边缘囊壁均可环状的强化，形成靶征。两者均有灌注异常，正常或相对正常肝实质在动态增强扫描动脉期出现强化，其密度高于周围其他肝实质，到门脉期略高于周围其他肝实质，延迟期该区域的密度与周围其他肝实质相同或相近。肝脓肿：对其病理基础进行了研究，发现围绕肝脓肿周围的门静脉分支有明显的炎性浸润，导致血管狭窄，从而引起了门静脉血液减少和动脉血代偿性增加。囊性肝内胆管细胞癌：其病理基础是肿瘤引起肝动脉门静脉异常分流，由于肝动脉血液压力明显大于门静脉，对比剂动脉血提前通过瘘口进入门静脉灌注区。好发部位：囊性肝内胆管细胞癌以左肝叶多见，可能与左肝易感染及容易发生肝内胆管结石有关，肝脓肿发生于肝右叶多见，这与门静脉分支走向有关。靶征：囊性肝内胆管细胞癌靶征出现率低，且多为单靶，即中央为低密度坏死区，边缘为囊壁形成的强化环。其病理基础可能是病灶沿着胆管弥散浸润，侵及血管鞘周围结缔组织所致。靶征：肝脓肿靶征出现率较高，常可见双靶，即在单靶囊壁外又环绕低密度水肿带。外环可延时增强为等密度，此被认为是其特征。其病理基础为中心低密度区为坏死的脓腔，强化环为脓肿壁（为增生的纤维肉芽组织及炎症组织构成），周围低密度环为炎症周围的水肿带。分隔状强化：又称为簇状征、花瓣征、蜂窝征等。多出现在动脉期、门脉期，呈多房或蜂窝状低密度区，增强扫描病灶内间隔可有强化。有文献报道ＣＴ检查患者肝脏发现簇状征和坏死区出现气－液平面，可作为肝脓肿诊断的重要线索。对于肝脓肿内出现的强化程度不均匀的细索条状间隔影，多为肉芽组织或残存的尚未坏死的炎性充血肝组织形成。而囊性肝内胆管细胞癌病灶内部呈线状、斑片样网格状强化，病理基础为索条状纤维间质带分隔部分癌巢，且部分纤维组织疏松，血管较多所致。有文献提示：肝脓肿组分隔状强化的出现率为68.9%，囊性肝内胆管细胞癌的出现率为18.18%。因此，分隔状强化对于提示肝脓肿具有重要的参考价值。边缘强化征：表现为病灶周围有环状或部分环状强化，动脉期明显强化，门脉期及延迟期与正常肝组织相同。肝脓肿边缘增强征的病理基础有３种：脓肿破坏灶周围的肉芽血管生成；肝动脉、门静脉异常通道形成；脓肿生长迅速，挤压周围肝细胞，使周围肝细胞密度增高。囊性肝内胆管细胞癌的病理基础是肿瘤周围部分血供相对丰富，有大量的肿瘤细胞和少数纤维组织。当肝脓肿与囊性肝内胆管细胞癌都表现为边缘环形强化时，对环形是否完整的观察和评价在两者的鉴别诊断中起重要作用。环形完整强化在肝脓肿的出现率更高。环形不完整强化在囊性肝内胆管细胞癌的出现率更高。因此，对环形的完整强化与不完整强化的观察对两者的鉴别诊断有较大价值。向心性延迟强化：向心性延迟强化被认为是囊性肝内胆管细胞癌特征性表现。表现为门脉期可见病灶边缘强化下降，强化向病灶内部延伸，但强化程度低于肝实质，延迟期进一步强化，其中央低密度无强化区随着时间延长而缩小。向心性延迟强化：病理上门脉期逐渐增强及延迟期强化区为大量纤维结缔组织，少量散在的癌组织。有专家认为对比剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内及从纤维间质与血管之间清除慢，这是肝内胆管细胞癌门脉期进一步强化及延迟期强化的病理基础。因此向心性延迟强化是囊性肝内胆管细胞癌的非常重要征象，具有诊断性意义。肿块缩小征：多见于延迟期，表现为病灶周围延时强化为等密度，而病灶内间隔可见持续强化，低密度液化坏死区显示更清楚，病灶较平扫时缩小。肿块缩小征：肝脓肿肿块缩小征反映了化脓性炎症其或残留肝组织的炎症反应，机制是脓肿炎性肉芽组织内对比剂向外缓慢渗透而廓清较慢所致，其坏死区未见明显强化。肝脓肿组中肿块缩小征的出现率明显高于囊性肝内胆管细胞癌，所以肿块缩小征在两者鉴别诊断中更能提示肝脓肿。肝被膜回缩征：病灶区的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究认为该征象仅出现于恶性肿瘤，但近年来有文献报道良性病变也会出现此征。其病理基础为肿瘤内纤维组织丰富，肿瘤呈浸润性生长，富含纤维间质，造成肝被膜回缩。囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿ＣＴ征象有相似之处。靶征、分隔状强化征、边缘环形强化完整征及肿块缩小征提示肝脓肿的可能性大。边缘环形强化不完整征、向心性延迟强化征及肝被膜回缩征提示囊性肝内胆管细胞癌的可能性大单个征象对于鉴别诊断的价值受到不同程度的限制，在鉴别诊断中应结合多个征象综合分析更有利于得出正确诊断结论。