胆系影像诊断.

胆道系统影像诊断hupo胆道正常CT表现胆囊：位置、大小和外形变异很大；胆囊窝内；胆汁密度近于水，壁薄均匀、厚约1-2mm，境界清楚。肝总管与胆总管：肝总管于肝门处，门脉主干前外侧，直径约3-5mm。胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧，直径约3-6mm。胆道正常MRI表现胆管、胆囊T1WI呈低信号，T2WI呈高信号浓缩胆汁T1值缩短，T1WI、T2WI均为高信号MRCP（磁共振胆胰管造影）胆道异常CT表现梗阻性黄疸（胆道梗阻）定位；胆道梗阻的定性：结石、肿瘤、炎症、先天异常等。胆道扩张：肝总管》5mm，胆总管》8mm。胆道结石胆道炎症、积气胆囊结石、壁厚胆道积气、扩张胆道异常MRI表现胆汁T2WI高信号（同水）；胆结石无信号；胆管癌—胆管局限性狭窄。分类：1）肝外胆管囊状扩张：胆总管囊肿，胆总管憩室，壁内段胆总管囊状膨出2）肝内胆管囊状扩张3）肝内外囊状扩张病因：1）发育异常2）胰液反流3）结石、胆汁淤积、肝脓肿先天性胆管囊状扩张临床表现本病少见多见于儿童和青年，男女之比为1:3～4临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。病理：肝内或/和肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发肾（海绵肾）及胰腺囊型变。先天性胆管囊状扩张先天性胆管囊状扩张Ⅰ、囊样扩张，90%Ⅱ、憩室样扩张Ⅲ、开口部囊样脱垂Ⅳ、肝内外胆管扩张Ⅴ、肝内胆管扩张（caroli病）★（一）肝外胆管囊状扩张•【影像学表现】•CT肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块◆2cm~16cm，壁薄均匀◆肝内胆管轻度扩张或正常◆胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常MRI◆局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号先天性胆管囊状扩张先天性胆总管囊肿(Ic)。女性，17岁。肝门区巨大囊性病变，呈规则圆形，边界清楚，胆囊、胆总管及囊肿内呈高密度为ERCP术后，胆道系统内有造影剂滞留先天性胆总管扩张（图）★（二）肝内胆管囊状扩张•【影像学表现】•CT肝内多发、大小不等囊肿。囊之间有小胆管相连◆CT增强：强化的囊内小圆点，为囊肿包绕邻近门静脉小分支，有人称之为“中心点”征◆胆道造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影先天性胆管囊状扩张中心点征肝内胆管囊状扩张（图）先天性胆管囊肿(IVA)肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，肝内胆管呈囊性扩张先天性胆管囊肿（Ⅳ型）。肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管先天性胆管囊肿（Ⅰc型）MRI示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，T1WI（C、D）呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张；冠状位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）显示胆总管呈梭形扩张先天性胆管囊肿(V)。肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。MRCP胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”【临床与病理】◆主要成分：胆固醇、胆色素和钙盐◆感染和胆汁郁积是结石形成的两个主要因素◆胆囊结石常伴胆囊炎◆根据化学成分分为▲胆固醇结石单发，圆形，较大，剖面见胆固醇结晶▲胆色素结石多发，黑色，小而无一定形态▲胆固醇和胆色素中心为胆固醇，周围为成层的胆色素和胆固醇▲含钙盐的混合性结石多发，分叶状或多面状，多见于胆囊内▲滞积性结石单发或多发，多见于胆管内，形态不一胆系结石症【影像学表现】•X线平片能够发现胆囊阳性结石，约10%～20%◆多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽◆PTC或ERCP检查，可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻表现胆系结石症造影见可移动的低密度充盈缺损，圆形或多边形，单个或多个平片T管造影示胆总管结石【影像学表现】CT胆囊石：高密度、等密度、低密度▲高密度石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影▲等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变◆胆管石：高密度结石多见▲肝内胆管石：点状、结节状，与肝管走向一致，周围胆道扩张▲胆总管石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，可表现“环靶”征或“半月”征胆系结石症胆囊高密度结石胆囊多发含气低密度结石胆系结石症（图）胆系结石症（图）胆系结石症（图）胆系结石症（图）肝内胆管结石胆系结石症（图）胆囊石合并胆总管石胆系结石症（图）胆系结石症（图）MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号胆系结石症（图）胆囊炎（一）急性胆囊炎•【临床与病理】◆多见45岁以下女性◆临床表现右上腹痛，伴发热、畏寒、轻度黄疸◆体征右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性◆梗阻、感染、缺血是急性胆囊炎的主要病因◆病理分型▲急性单纯性：胆囊粘膜的炎症、充血和水肿▲急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出▲急性坏疽性：胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血、坏死，易穿孔（一）急性胆囊炎•【影像学表现】•CT◆胆囊增大，直径大于5cm◆胆囊壁弥漫性增厚超过3mm◆增厚的胆囊壁有均匀增强◆胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度◆胆囊周围可有液体渗出◆胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿（一）急性胆囊炎•【影像学表现】•MRI◆胆囊增大，胆囊壁增厚◆增厚的胆囊壁水肿：T1WI低信号，T2WI高信号◆胆汁含水量增加：T1WI呈低信号，T2WI为高信号胆囊炎（二）慢性胆囊炎•【临床与病理】◆可为急性胆囊炎反复发作的结果，也可开始即为慢性◆女性多见，30-50岁高发◆病理改变▲胆囊壁增厚，瘢痕收缩，周围粘连▲镜下见粘膜破坏，被肉芽组织或瘢痕组织替代，淋巴细胞浸润，纤维化，钙化胆囊炎（二）慢性胆囊炎•【影像学表现】•CT和MRI◆胆囊壁均匀或不均匀性增厚(3mm)是主要表现◆胆囊壁的钙化是典型表现◆胆囊萎缩致胆囊缩小◆胆囊积水致胆囊增大◆增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化◆合并胆囊石胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎合并胆囊石MRI横断T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示胆囊壁均匀增厚，其内信号不均匀，明显呈分层样改变诊断、鉴别诊断及比较影像学多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。胆囊炎胆囊息肉向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）•CT增强：较明显强化，胆囊壁无增厚胆囊息肉（图）胆囊息肉（图）【临床与病理】◆胆道系统最常见的恶性肿瘤◆女性多于男性，男女之比为1:3◆50-80岁高发◆80%的病例伴有胆囊结石◆早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水◆多发于胆囊底或颈部胆囊癌【临床与病理】腺癌最多见•浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞•乳头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物•粘液型：少见，呈广泛浸润生长•转移•直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠•经门脉或肝动脉形成肝内转移•经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结胆囊癌【影像学表现】•CT平扫▲胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚▲腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块▲肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质◆增强肿瘤及其局部胆囊壁明显强化◆胆管受压、不规则狭窄和近端扩张◆转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移◆可伴有胆囊结石胆囊癌胆囊壁不规则增厚胆囊癌（图）腔内肿块，肝转移和腔静脉前淋巴结转移肿块型，累及肝脏【影像学表现】•MRI◆胆囊壁增厚◆胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块◆T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏◆淋巴结转移和胆道扩张◆增强检查强化明显且持续时间较长胆囊癌胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断★胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于浸润型的胆囊癌★胆囊壁的局限性增厚或一侧性壁增厚，特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断★胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌★胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能•【临床与病理】•胆道恶性肿瘤第二位•男性多见，好发50-70岁，起病隐匿•右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦•上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌。占肝外胆管癌50%•中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤••下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤胆管癌【影像学表现】•CT平扫：•上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张•中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块•增强：早期增强不明显，延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征•转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移胆管癌【影像学表现】•MRI◆比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张◆MRCP显示胆管扩张◆扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块胆管癌肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌（图）肝门区不规则软组织肿块影，边缘不规整,邻近肝实质受累。增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩张，以左肝管为甚，类软藤征显示，扩张胆管在肝门部终断。MRCP见终断部呈截断征显示。胆管癌（图）肝门区不规则软组织肿块影，边缘不规整,邻近肝实质受累。增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩张，以左肝管为甚，类软藤征显示，扩张胆管在肝门部终断。MRCP见终断部呈截断征显示。胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）胆管腔内的病变管腔狭窄肝内外胆管扩张管腔外病变压迫对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：第一：有无胆道梗阻存在；第二：胆道梗阻的部位（即定位诊断）；第三：胆管梗阻的原因（即定性诊断）。胆系梗阻胆道梗阻的判断一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界清楚，无强化。肝外胆管（包括肝总管及胆总管）直径在7~9mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。肝门段：肝内胆管、左右肝管扩张，胆总管正常。胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。梗阻平面的判断数扩张的肝外胆管环数以10mm为层厚的CT扫描中，以肝门区左右肝管汇合点为第一环计数，结合肝外胆管扩张，按扩张胆管环数的多少来确定梗阻的部位。肝门段：0个环。胰腺上段：1~3个环。胰腺段：4环~6环。壶腹段：7环~9环。梗阻程度轻度：扩张肝内胆管仅限于近肝门区内带，肝管直径小于5mm中度：扩张肝内胆管达肝实质中带，肝管直径5mm~9mm重度：扩张肝内胆管达肝实质外带，肝管直径大于10mm形态枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软腾征良恶性鉴别良性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻扩张程度轻度—中度中度—重度形态枯枝状或残根征软藤状扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外一致阻塞程度多不完全多较完全狭窄形态逐渐变细的狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄梗阻原因的分析肝门区胆管癌手术后