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2019/12/17Dr.HUBijie1肺部感染诊断难点----病原学诊断的规范化和新技术复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU患者男性,44岁,咳嗽、咳痰12天,气急5天痰少稍黄,发热39.2C,查体两肺湿性罗音;血WBC6500,P73%;胸片示两肺炎症•如何进行病原学检查?–痰培养×3次–痰涂片革兰染色镜检–痰找抗酸杆菌•还有其他检查项目吗?2019/12/17Dr.HUBijie2临床情景男性,咳嗽、咳痰加重1周,痰色稍黄,发热38.5C,查体于右下肺少许湿性罗音,胸片示右下肺炎。痰培养报告如下•痰培养报告(1)–铜绿假单胞菌•痰培养报告(2)–铜绿假单胞菌少量生长•痰培养报告(3)–无主要致病菌•痰培养报告(4)–铜绿假单胞菌+–草绿色链球菌+++–奈瑟菌+++2019/12/17Dr.HUBijie3临床情景2019/12/17Dr.HUBijie4TheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadultsPorathA,SchlaefferF,LiebermanD.JInfect1997Jan;34(1):41-8;Thorax1996Feb;51(2):179-84051015202530354045肺链肺支肺衣军团菌病毒立克次流杆其他菌%病例:346。男占53%,平均年龄49.3+/-19.5(17-94);方法:1年。血和胸水pleuralfluid培养,特异血清试验确定病原结果:80.6%找到病原,133(38.4%)为超过1种的病原体6214835101562019212019/12/1752019/12/17Dr.HUBijie5如何规范地选择检验项目?肺部感染病原学诊断有哪些项目•显微镜检查–革兰染色–湿片检查–分枝杆菌检查–肺孢子菌检查(BAL)–肺组织标本•培养:细菌与真菌–普通菌,厌氧菌,结核菌,真菌–定量/半定量培养•免疫学方法–抗原:尿可溶性抗原,GM,隐球菌–抗体:肺吸虫。。。•组织病理学–结核与其他分枝杆菌–真菌(曲霉,隐球菌)•分子生物学–核酸检测•其他2019/12/17Dr.HUBijie6胸腔积液能做哪些检查?•涂片检查–对培养阴性者的价值尤为重要•普通培养–将胸水直接注入血培养瓶内送检,可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染–经胸腔留置导管采集的胸水标本,分离的细菌可能只是定植,应注意鉴别•厌氧培养•结核菌培养–阳性率?•抗原检测–如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌2019/12/17Dr.HUBijie72019/12/17Dr.HUBijie8住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制1.判断是否符合入院标准2.氧合评估3.病原学诊断–住院24小时以内,采集血、痰培养–在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养4.抗菌药物时机–入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗5.起始抗菌药物选择–重症与非重症患者起始抗菌药物选择–目标抗感染药物的治疗选择6.初始治疗72小时后无效者,重复病原学检查7.抗菌药物疗程(平均天数)8.为患者提供:戒烟咨询/健康辅导9.符合出院标准及时出院10.平均住院日/住院费用2019/12/17Dr.HUBijie9上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标1.病原学检测:治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人,微生物标本送检率必须达到80%以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份,了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验,包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分;仅1例送检扣3分;仅2例送检扣2分;仅3例送检扣1分。有4例或5例送检,不扣分。2.正确掌握血培养指征:住院病人出现发热38℃,考虑感染所致,同时伴有以下一种情况,应抽血培养:(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者;(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区,查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎,各2例。如缺少病例,可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者,没有做血培养,每例扣1分。3.血培养标本采集方法:怀疑有血流感染时,应在不同部位采血,至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例:61~80%,扣1分;41~60%,扣2分;21~40%,扣3分;20%,扣4分4.对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料,应定期总结、分析,并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈,每项扣2分。有总结但过于简单,每项扣1分。2019/12/17Dr.HUBijie10香港玛丽医院微生物检验申请单改革微生物检验申请单2019/12/17Dr.HUBijie11•患者女性,44岁,咳嗽、咳痰12天,气急5天痰少稍黄,发热39.2C,外院胸片示两肺广泛炎症,以上肺为多,先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500,P73%。•会诊要求–如何选择抗感染药物?•病原学检查情况–痰涂片革兰染色镜检–痰找抗酸杆菌–军团菌抗体检测和军团菌培养临床情景右上肺空洞•肺脓肿?–痰培养–厌氧菌培养•结核空洞?–痰找抗酸杆菌–结核菌培养•肺真菌感染?2019/12/17Dr.HUBijie12两肺弥漫性结节伴空洞•男,65岁•咳嗽数周•无咯血、发热•胸部CT示两肺多发结节伴空洞•进一步检查?2019/12/17Dr.HUBijie132019/12/17Dr.HUBijie14•某男,46岁,心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。CT示两肺炎症,之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效,仍高热,并出现进行性加重的呼吸困难。•痰培养、血培养等均阴性•会诊要求–还要做哪些病原学检查项目?–如何选择抗感染药物?临床情景2019/12/17Dr.HUBijie15143新型隐球菌溶胶凝集试验2019/12/17162019/12/17Dr.HUBijie16如何规范地采集和运送标本?2019/12/17Dr.HUBijie17关于咳痰标本•在抗生素应用前采集痰标本;•标本采集后1~2h内必须立即进行实验室处理;•咳痰标本应用最早且广泛,但也是最受争议的标本;•取标本前应摘去牙托,清洁口腔如刷牙和漱口;•深咳,采集标本过程中要有专业的医务人员指导;•无痰可用3%~5%NaCl5ml雾吸约5min导痰;•也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰;•对于细菌性肺炎,痰标本送检每天1次,连续2~3天。不建议24h内多次采集,除非痰液外观性状出现改变;•怀疑分枝杆菌感染者,应连续收集3天清晨痰液送检2019/12/17Dr.HUBijie18几种下呼吸道直接采集的标本•经气管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA•经胸壁针刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA•经支气管镜采样–支气管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL–经支气管镜直接吸引–防污染样本毛刷protectivespecimenbrush,PSB•开胸肺活检open-lungbiopsy,OLB•经人工气道吸引分泌物endotrachealaspirates,ETA2019/12/17Dr.HUBijie19经支气管镜采样•简单吸引、刷检、活检、灌洗(PSB,TBLB,PBAL)方法多样、适应不同标本采集要求2019/12/17Dr.HUBijie20经人工气道采样•导管吸痰(ETA)•防污染毛刷(PSB)•防污染灌洗(PBAL)2019/12/17Dr.HUBijie21经胸壁肺吸引、活检•X线透视下、B超、CT引导下•有一定的并发症气胸、出血、空气栓塞•常用于贴近胸壁的病灶2019/12/17222019/12/17Dr.HUBijie22如何规范地进行微生物检验?呼吸道标本的规范检验•培养前处理–痰标本质量评价–痰标本的匀化–定量或半定量培养•培养条件–培养平皿–二氧化碳孵箱2019/12/17Dr.HUBijie232019/12/17Dr.HUBijie24细胞学筛选标本•合格标本应是从下呼吸道咳出的痰,内含颊部鳞状上皮细胞少,而白细胞较多•不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本,含鳞状上皮细胞多,而白细胞少2019/12/17Dr.HUBijie25咳痰标本质量评估:细胞学筛选出处细胞学检查(每低倍视野)质量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd,1999SEC≤10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志,1999SEC10和WBC25合格SEC/WBC1:2.5合格卫生部医政司《全国临床检验操作规程(第二版)》,1997SEC10,WBC25合格SEC25,WBC25合格Bartlett法*总分1~3合格蔡文城《临床微生物诊断学》,1996SEC10,WBC25适当SEC=10~25,WBC25可接受SEC25,WBC25可接受*SEC10、10~25和25,分别赋分0、-1和-2;WBC10、10~25和25,赋分0、1和2;粘稠或脓性痰液赋分值12019/12/17Dr.HUBijie265种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较合格不合格不能归类标本数率%标本数率%标本数率%标准1474033.9925366.1*80.1标准2358325.611097.9*930966.5标准3483234.5916965.5--标准4911565.1488634.9--标准5637845.6762354.4--2019/12/17Dr.HUBijie27咳痰标本不合格,你退检吗?•如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个,应不做或仅在特殊要求时做培养。•如做培养,报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。•复旦大学中山医院的做法–痰液外观:脓性,粘脓,粘液,水样…..–镜检:WBC?,SEC?–痰标本质量评价:合格,不理想(建议重送)2019/12/17Dr.HUBijie28痰标本的洗涤与消化•洗涤–灭菌等渗氯化钠液系列平皿内顺次漂洗,或置于孔径1mm的滤器上等渗氯化钠冲洗。–洗涤可除去痰液外层水样唾液,保留来自下呼吸道的粘稠或脓性成分。•消化–乙酰半胱氨酸等消化液,以蛋白水解酶和粘液溶解剂应用最多。–消化过程有助于痰核内部细菌的暴露,提高痰标本培养的阳性捡出率–超声液化(?)2019/12/17Dr.HUBijie29下呼吸道标本涂片染色镜检•初步病原学诊断:高质量痰标本涂片染色或湿片检查•倾向性诊断:抗酸杆菌、放线菌、奴卡菌、一些真菌以及肺胞子菌、寄生虫。•荧光显微镜:可用于军团菌、结核分枝杆菌等2019/12/17Dr.HUBijie30革兰染色油镜检查•可较清楚观察细菌的形态,大致判断细菌种属。•一定特征性的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,经验丰富时可作出较为可靠的判定。•在观察视野及周围不存在鳞状上皮细胞但见到一些炎性细胞或柱状上皮细胞的视野内,如发现较多形态单一的GNB,对肺部感染病原体的诊断有参考价值•革兰染色镜检结果必须要立即向临床报告,尤其是ICU病人的经人工气道的吸引(ETA)标本•痰标本巧克力琼脂培养基的接种,仅限于每油镜视野≥10个类似嗜血杆菌或类似奈瑟菌。•胸腔积液和脓胸做革兰染色涂片可明确细菌的类型和采取相对应的抗菌治疗方案。•经支气管镜的冲洗液(除BAL)和支气管的抽吸物,口咽污染均不能避免2019/12/17Dr.HUBijie31CAP:痰液革兰染色作用不清楚目的:CAP病人痰革兰染色检测肺炎链球菌作用方法:检索Medline1966to1993英文发表论文(检索词:sputum,Gram'sstain,pneumonia)规则:3名盲法评述者独立判读文献入选:11篇前瞻性研究和1篇回顾性研究共1322pt
本文标题:胡必杰-肺部感染诊断难点病原学诊断的规范化和新技术
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