胫骨平台骨折

长沙卫生职业学院毕业设计题目：1例胫骨平台骨折患者康复治疗的护理方案类别：□产品设计类□工艺设计类√方案设计类系部：护理系专业：护理班级：201级三年制大专护理四班实习医院：中南大学湘雅二医院姓名：指导教师：2015年5月20日长沙卫生职业学院毕业设计诚信声明本人在此郑重声明：本人所呈交的大专毕业设计，是在指导老师的指导下，独立进行毕业设计研究工作所取得的成果，成果各个环节均不存在知识产权争议，毕业设计不含任何其他个人或集体已经发表过的作品成果，由此而引发的法律后果完全由本人承担。毕业设计作者签名：2015年5月20日1例胫骨平台骨折患者康复治疗的护理方案2012级三年制大专护理班前言：胫骨平台骨折是骨科创伤常见的病种，可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。[1]当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。因而该类创伤除骨折外，还伴随有关节软骨、交叉韧带、侧副韧带、半月板等关节附属器官的损伤。其治疗时程长，难度大，护理要求高。2015年8月在骨科实习遇到了很多类似的患者，在带教老师的指导下对其中一个病情较重的患者做了详细的护理，学到了一些值得总结的知识和经验，现将其汇报如下。1病例资料1.1一般情况于培和，男，52岁，已婚，农民，湖南邵阳人。1.2健康史平素身体健康。无高血压及糖尿病，无结核病史及密切接触史，无手术外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种不详。患者于2015年7月24日因车祸致左下肢多处创伤，当时无昏迷经过。5小时后送我院急诊。X线、CT示：左胫骨平台粉碎性骨折，内侧平台完全塌陷位移，髁间压缩＞2cm；胫骨上段及中段粉碎性骨折；腓骨近端骨折；左小腿软组织明显肿胀。患者除左下肢外其余肢体无明显外伤，左下肢皮肤无破损。患者于我院急诊科行下肢石膏托外固定，予以抗感染、补液、消肿止痛、改善循环等对症治疗后，于7月25日转入我院骨科继续治疗。自受伤后，患者体温波动于37.3-38.6℃，无明显头晕头痛，饮食睡眠稍差，大小便正常。1.3身体状况体格检查：T38.2℃P86次╱分R20次╱分BP126╱90mmHg。发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，左下肢石膏托外固定于伸直位。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，头颅大小形态正常，头部无疤痕，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓溢血，乳突无压痛，双侧听力正常。鼻道通畅，无流涕或鼻道积脓，口唇无紫绀，患者昏迷。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，颈部无抵抗。胸廓对称无畸形，呼吸运动度对称，肋间隙正常。双肺呼吸音清，叩诊呈清音，未见及干湿啰音，语音传导双肺对称。肺下缘位于右锁骨中线上第七肋间隙，肩胛线第11肋间隙，移动度1cm。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无弥散，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感；心界大小正常，心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未扪及包块，墨菲征阴性，肝脾肋下未扪及，双肾未触及，肝颈静脉反流征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，各椎间隙无明显压痛。双上肢及右下肢活动自如无受限。左下肢石膏托外固定于中立位。左髋周围无肿胀及压痛，左大腿无明显肿胀。左膝、左小腿及左踝、左足肿胀明显，表皮可见较多张力性水泡，未见明显皮肤破损及出血。左足远端皮温较对侧足稍低，足背动脉搏动微弱，胫后动脉搏动可，足远端皮肤感觉正常。左踝及左足第一趾背伸跖屈轻度受限，因患者疼痛明显，未检查骨摩擦感及骨摩擦音，部分肌肉活动情况及肌力未查。1.4辅助检查左下肢血管B超：左下肢血管通畅，未见明显血流中断或血栓声像。血管内壁光滑，未见明显斑块。CT：左胫骨平台粉碎性骨折，内侧平台完全塌陷位移，骨折累及内侧柱、外侧柱及后柱，髁间压缩＞2cm；胫骨上段及中段螺旋形粉碎性骨折；腓骨近端骨折；左膝关节、左小腿软组织明显肿胀。1.5入院诊断左胫骨平台骨折、左胫骨中、上段粉碎性骨折、左腓骨上段骨折。1.6治疗措施胫骨平台骨折多同时伴有膝关节及其附属器官的损伤。本病例胫骨平台骨折为粉碎型骨折，平台劈裂及压缩同时存在，膝关节半月板、前后交叉韧带均受到严重损伤，膝关节内有积血。目前主要的康复治疗措施：①制动和牵引：骨折后采取下肢制动可明显减轻患者疼痛，同时有利于肢体消肿。本例患者入院后第3天在腰硬联合麻醉下行左小腿外固定架固定维持牵引术。术后保持患肢抬高。②药物治疗：伤后加强补液，同时监测尿量，促进创伤后坏死组织代谢产物的排泄。使用长春西汀、前列地尔等药物改善局部灌注，使用甘露醇、呋塞米等药物促进肢体消肿。镇痛药物选择塞来昔布口服，必要时曲马多肌注。本例患者骨折为闭合性骨折，伤后饮食基本正常且无明显神经受损表现，未选择抗生素、营养神经药物，未使用肠外营养。③双侧下肢按摩、指导患者锻炼患侧踝关节及足，加强翻身与拍背。④骨折复位内固定手术：外固定维持约2周后，患肢明显消肿。2015年8月12日患者在腰硬联合麻醉下行左胫骨平台骨折、左胫骨中上段骨折切开复位内固定术。术前拆除外固定支架。1.7治疗效果经积极对症支持治疗后，患者疼痛症状逐渐减轻，患侧肢体缓慢消肿，饮食睡眠逐渐恢复。入院后第3天，患者于腰硬联合麻醉下行左小腿外固定支架固定术。术后继续予以镇痛、消肿、预防下肢静脉血栓等对症支持治疗，患者左膝及左小腿缓慢消肿，疼痛明显缓解。维持外固定架牵引固定15天后，患者于腰硬联合麻醉下拆除小腿外固定架，行骨折切开复位内固定术，术后加强抗感染、消肿镇痛、营养支持等治疗后，患者病情逐渐。伤口愈合良好，饮食睡眠可，大小便正常。术后未出现伤口感染、下肢静脉血栓等并发症，2015年8月28日患者伤口拆线后予办理出院手续。2护理措施2.1病情观察小腿骨筋膜室综合征胫骨平台骨折后常见且危害极大的并发症之一，需紧急处理，如处理不得当或不及时，轻者导致神经、肌肉损伤，影响肢体功能；严重者可导致肢体坏死，需截肢治疗。因此，对待胫骨平台骨折病人，要注意观察病情，注意肢体远端血运、感觉及运动情况。2.2一般护理适当按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚食品，以免增加血液黏度，加重病情。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。[2]2.3抗凝治疗胫骨平台骨折发生后，患侧小腿肿胀明显，患肢制动后肌肉活动减少，肢体静脉回流受阻，长时间的血流瘀滞容易导致血管内血栓形成。[3]在进行骨折切开复位内固定前，可酌情使用抗凝药物，预防骨筋膜室综合征及下肢静脉血栓形成。而骨折复位内固定术后则常规使用药物抗凝。除药物抗凝之外，正确的抗血栓知识宣教和物理预防措施同样重要。常用的物理预防措施包括弹力袜、足底静脉泵、间歇加压充气装置等。[4]2.4功能训练术前指导患者行踝、趾关节的屈伸锻炼；术后指导患者在原来基础上增加抬臀动作以及股四头肌的舒缩锻炼。根据骨折实际情况及内固定牢固程度，遵医嘱进行CPM机辅助下的膝关节功能锻炼。本例患者骨折为粉碎性骨折，骨折术后内固定牢固程度一般，术后继续予石膏外固定2周，术后4周拆除石膏后，膝关节已出现僵硬表现。References:[1].杜竑磊,胫骨平台骨折术后并发症的分析及对策.中国社区医师,2014(29):第60+62页.[2].陈育娟与尤春雨,多元化护理康复锻炼在胫骨平台骨折中的应用评价.中国卫生标准管理,2015(28):第245-246页.[3].秦常青,下肢骨折并发深静脉血栓的预防和护理.吉林医学,2015(03):第580-581页.[4].邓莹,寇晓平与潘卫宇,下肢骨折术后深静脉血栓的预防护理.护理实践与研究,2015(04):第63-64页.