胰腺炎治疗策略1.

重症急性胰腺炎的治疗策略苏州大学附属第一医院消化科急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。急性胰腺炎病因胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。胆总管结石ERCPMRCP胆源性急性胰腺炎Atadmission7dayslater特发性急性胰腺炎潜在病因胆道微小结石Oddi括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、高脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎及暴发性胰腺炎轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。重症急性胰腺炎1.具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变2.具备下列症状之一者：胰腺局部出现并发症；发病72小时内出现下列之一者：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合症等，Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8暴发性胰腺炎发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。全身炎症反应综合征(SIRS)T＜36℃,或T＞38℃;心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或Pco2＜32mmHg;WBC＞2.0×109/L或＜4.0×109/L,或幼稚细胞＞10%。腹腔间隔室综合征（ACS）定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压＞25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：＞0.8）；部分患者有精神异常等。急性胰腺炎分期急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。SAP临床评分系统Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8Ranson’s标准InadmissionDuringinitial48hAge55years.Hctdecreaseof10vol%WBC16.0109/L..BUNincreaseof5mg/dlGlucose11.1mmol/L..Ca2+2..0mmol/LLDL350u/L.Pao260mmHgAST250u/L.Basedeficit4mEq/L.Fluidsequestration6L表2APACHE-Ⅱ评分系统高于正常上限低于正常上限A.急性生理评分(A)+4+3+2+10+1+2+3+4温度(直肠)≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.9平均动脉压≥160130-159110-12970-10950-69≤49(mmHg)心率≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5P(A-a)O2≥500350-499200-349200PO2*7061-7055-6055PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15Na+≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110K+≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.9Cr≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6Hct≥6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.91HCO3≥5241-51.941-40.922-31.918-21.915-17.915(mmol/L)B.年龄因素评分:0分2分3分5分6分4445-5455-6465-7475肝心血管呼吸肾免疫C.慢性健康状况评分2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分注：APACHE-Ⅱ评分=A+B+C重症急性胰腺炎影像学检查急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：1.Cr2mg/L。2.对碘剂过敏。MIR：价值与CT相同。ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。B超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端结石胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁Ransonsigns:4CT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰尾周围脂肪结节坏死胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿Balthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.CT检查：A级胰腺显示正常，为0分；B级胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分；C级除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分；D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分；E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。Balthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(E级)Balthazar-Ranson(E级)Blackbars=complicationswhitebars=mortality.CT重症指数（0-10）CTGradeScoreNecrosisScoreA0None0B133%2C233%-50%4D350%6E4Atotalscore7,病情较轻；Atotalscore7-10,有较高的死亡率和并发症。局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。急性液体积聚局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺坏死急性胰腺坏死(A)急性胰腺坏死(B)胰体坏死胰头、尾强化后腹膜残留积液胰尾周围脂肪坏死胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=complicationswhitebars=mortality.hemorrhage(dark)fatnecrosis(chalkywhite)MicrovascularleakagecausesedemaNecrosisoffatbylipolyticenzymesAcuteinflammatoryreactionProteolyticdestructionofpancreaticsubstanceDestructionofbloodvesselsandinterstitialhemorrhageasaresult局部并发症-胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿Atadmission14dayslater局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。器官功能衰竭的诊断标准(国际)休克：收缩压≤90mmHg肺功能衰竭：Pao2≤60mmHg肾功能衰竭：Cr177μmol/L.消化道功能衰竭：UGIB500ml/24hr器官功能衰竭的诊断标准(国内)心血管系统：BP≤90mmHg,HR≤54次/分，或＞130次/分，MAP≤6.5kPa;呼吸系统：呼吸困难，R＞35次/分,PO2≤8.0kPa;肾功能衰竭：尿量＜480ml/24h(20ml/h),Cr≥177μmol/L;肝功能衰竭：血胆红素≥34μmol/L，ALT＞正常值的2倍；器官功能衰竭的诊断标准(国内)脑：神智模糊、谵妄、昏迷；胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量＞1000ml,胃镜见黏膜糜烂、溃疡；凝血系统：DIC或PT＞16s，KPTT＞45s，PLT≤80×109/L，纤维蛋白原＜1.5-2.0g/LARDS急性胰腺炎的鉴别诊断肠系膜缺血或梗死胃、十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕高淀粉酶血症胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压12mmHg,HR130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO260mmHg,R35次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量50ml/h，血尿素氮和肌酐明显升高。4.神经系统：意识障碍（胰性恼病）。5.消化系统：腹部膨胀，有血性腹水，弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。6.生化指标：血糖11.0mmoi/L;血钙2.0mmol/L急性胰腺炎的一般治疗原则禁食、胃肠减压。控制疼痛--常需麻醉剂。补充液体，维持水、电解质平衡。营养支持--禁食1周以上需EN或TPNMAP的处理原则补充液体监测病情变化重症急性胰腺炎的处理原则1.监护2.液体补充3.预防感染4.营养支持5.抑制胰腺分泌和胰酶活性6.预防和治疗肠道衰竭重症急性胰腺炎的处理原则7.内镜治疗8.中医中药9.手术治疗10.其他腹腔间隔室综合征穿刺引流手术减压血液超滤和利尿促进肠蠕动：生大黄、皮硝SIRS的处理腹腔灌洗血液滤过