胸腔疾病病人的护理

外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第十二章胸部疾病病人的护理第十二章胸部疾病病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点胸部损伤病人的护理肺癌病人的护理食管癌病人的护理心脏疾病病人的护理第一节胸部损伤病人的护理案例导入李先生，22岁，1小时前车祸伤及右胸部，呼吸急促，嘴唇发紫，辗转不安，急诊入院，体温37.5℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，肋间隙饱满，气管明显向左侧移位，右侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失。作为急诊科护士，请思考：1.应首先通知哪科医生会诊？2.应如何配合医生进行紧急处理？第一节胸部损伤病人的护理胸部损伤分类胸部损伤闭合性损伤开放性损伤软组织挫伤、单纯肋骨骨折气胸血胸胸内脏器损伤膈肌损伤钝性伤穿透伤第一节胸部损伤病人的护理第一节胸部损伤病人的护理一、肋骨骨折病人的护理一、定义最常见第4~7肋多见（第1~3肋有锁骨和肩胛骨的保护；第8～10肋前端肋软骨形成肋弓，第11～12肋前端游离，弹性大。）一、肋骨骨折病人的护理肋骨骨折定义是肋骨的完整性和连续性中断二、病因和病理暴力因素：分为直接暴力和间接暴力病理因素：多见于恶性肿瘤骨转移的病人或严重的骨质疏松者一、肋骨骨折病人的护理二、病因和病理连枷胸：相邻多根多处肋骨骨折时，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，这种胸廓称为连枷胸一、肋骨骨折病人的护理三、分类根据骨折断端是否与外界相通，分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折根据损伤程度肋骨骨折单根骨折多根骨折单处骨折多处骨折单处骨折多处骨折一、肋骨骨折病人的护理四、护理评估询问受伤经过与时间了解受伤部位了解伤后病情，有无昏迷、恶心、呕吐等症状胸壁肿胀、疼痛气胸、血胸、皮下气肿或咯血呼吸困难、发绀或休克体征胸壁肿胀，可有畸形可触及骨折断端和产生骨摩擦音可有反常呼吸运动部分病人出现皮下气肿身体状况健康史一、肋骨骨折病人的护理辅助检查血常规：可有血红蛋白和红细胞压积下降X线：可显示肋骨骨折线、断端错位及血气胸等CT：肋软骨骨折能显像；肋骨三维重建CT可以更好地显示肋骨、肋软骨骨折情况心理-社会状况了解病人心理反应了解病人家属及对疾病的认知程度了解经济承受能力四、护理评估一、肋骨骨折病人的护理四、护理评估闭合性肋骨骨折固定胸廓包扎固定法牵引固定法内固定法镇痛：口服或肌内注射、持续镇痛保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开预防感染：合理应用抗生素开放性肋骨骨折除上述处理外，还需彻底清创胸壁伤口，必要时行胸腔闭式引流处理原则一、肋骨骨折病人的护理五、护理措施保持呼吸道通畅及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等协助和鼓励病人有效咳嗽、排痰，祛痰药物、超声雾化吸入对不能有效排痰者予以吸痰、气管插管、气管切开或辅助呼吸吸氧：呼吸困难及发绀者，及时给予吸氧体位：病情稳定者可取半卧位胸带固定胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。范围大的软化胸壁采用体外牵引固定时，定时观察并保持有效牵引维持有效气体交换一、肋骨骨折病人的护理五、护理措施妥善固定胸部遵医嘱给予镇痛药物病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻因震动产生的伤口疼痛缓解疼痛病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压及神志的变化观察胸部活动情况一、肋骨骨折病人的护理五、护理措施监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医师并配合处理及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流通畅对开放性损伤者，遵医嘱肌注破伤风抗毒素及使用抗生素防治感染心理护理使病人尽快地熟悉和适应环境，尽可能地满足其合理需求，建立基本的信任安慰和鼓励病人，有计划地告知病人的病情，增强病人的信心耐心倾听病人的主诉，认真解答提出的问题，对不良的心理加以疏导家庭和社会支持一、肋骨骨折病人的护理五、护理措施向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人在胸痛的情况下积极配合治疗需要做胸腔穿刺、胸腔闭式引流者，操作前向病人或家属说明治疗的目的，以取得配合告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动肋骨骨折后3个月应复查胸部X线，了解骨折愈合情况健康指导一、肋骨骨折病人的护理第一节胸部损伤病人的护理二、气胸与血胸病人的护理胸膜腔内压指的是胸膜腔内的压力，经测定，无论吸气或呼气，胸膜腔内压均低于大气压，为负压，吸气时负压增大，呼气时负压减小。胸膜腔负压可以维持肺的扩张状态，保证肺通气正常进行；胸膜腔负压可降低中心静脉压，有利于静脉血和淋巴液的回流。胸膜腔内压生理作用1.气胸：胸膜腔内积气分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸2.血胸：胸膜腔内积血分类血胸小量血胸（成人≤0.5L）中量血胸（0.5～1.0L）大量血胸（＞1.0L）3.血气胸：血胸与气胸同时存在二、气胸与血胸病人的护理一、分类二、病因和病理诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便和钝器伤等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。二、气胸与血胸病人的护理二、病因和病理1.闭合性气胸：胸膜腔内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。气胸形成后，随着胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定二、气胸与血胸病人的护理纵隔纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜。正常情况下，纵隔位置较固定。一侧发生气胸时，纵隔向对侧移位。2、开放性气胸：胸膜腔内压几乎等于大气压。纵隔扑动：吸气时，纵隔移向健侧，呼气时，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。开放性气胸的纵隔扑动（A吸气，B呼气）二、病因和病理二、病因和病理3.张力性气胸：胸膜腔内压高于大气压。气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体只能入不能出。进入胸膜腔的气体不断增多，超过大气压，患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，造成呼吸、循环的严重障碍。高压气体进入纵隔及面、颈、胸部形成皮下气肿二、气胸与血胸病人的护理二、病因和病理呼吸功能障碍→呼吸衰竭积血压迫→肺萎陷→纵隔向健侧移位血胸→大量出血→进行性血胸→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸细菌繁殖→感染性血胸→脓血胸4.血胸二、气胸与血胸病人的护理三、护理评估1.气胸分类症状体征闭合性气胸肺萎陷30%以下，一般无明显症状，可有胸闷、胸痛，大量积气有明显的呼吸困难患侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失开放性气胸明显的呼吸困难、发绀，甚至休克胸壁可见伤口，吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失张力性气胸严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克等患侧胸部饱满，常触及皮下气肿，气管向健侧明显移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失二、气胸与血胸病人的护理三、护理评估2.血胸小量血胸，可无明显症状中量血胸和大量血胸，尤其是急性失血时，可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷等低血容量性休克症状患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失等症状体征二、气胸与血胸病人的护理三、护理评估辅助检查1.化验室检查：最常用血常规2.影像学检查：①胸部X线—最常用；②B超：可明确胸腔积液的位置和量3.胸腔穿刺：既能明确有无气胸、血胸的存在，又能抽出气体或液体降低胸膜腔内压力心理-社会状况二、气胸与血胸病人的护理三、护理评估1.不同类型气胸的处理原则气胸闭合性气胸少量气胸一般在1～2周内可自行吸收大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术开放性气胸急救：立即封闭伤口转运：如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，需在病人呼气时暂时打开敷料，放出高压气体医院：吸氧、补充血容量、清创、缝合、胸腔闭式引流、应用抗生素等，必要时行开胸探查术张力性气胸急救：立即行胸膜腔排气减压医院：吸氧、胸腔闭式引流、应用抗生素等，必要时行开胸探查术二、气胸与血胸病人的护理三、护理评估2.不同类型血胸的处理原则非进行性血胸小量积血可自行吸收中、大量血胸，应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流进行性血胸及时补充血容量，防治低血容量性休克立即开胸探查、止血凝固性血胸出血停止后数日内，手术清除积血和血凝块已机化的血块，待病情稳定后早期行血块和胸膜表面纤维组织剥除术感染性血胸及时改善胸腔引流，排尽感染性积血、积脓若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜二、气胸与血胸病人的护理四、护理问题与护理目标护理问题护理目标气体交换障碍病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳外周组织灌注无效病人心脏功能和有效循环血量维持正常，心率、血压平稳疼痛病人疼痛得到缓解或控制，自诉疼痛减轻潜在并发症：感染病人未出现并发症或并发症得到及时发现和处理二、气胸与血胸病人的护理五、护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理开放性气胸：应紧急封闭伤口张力性气胸：应立即协助医师行胸膜腔穿刺排气或胸腔闭式引流胸部有较大异物者：不宜立即取出参见本节肋骨骨折病人的护理现场急救维持有效气体交换二、气胸与血胸病人的护理五、护理措施迅速建立静脉通路按医嘱补充血容量合理安排输注晶体液和胶体液，并根据血压和心肺功能等控制补液速度进行性血胸的判断持续脉搏增快，血压进行性降低或补充血容量后血压仍不稳定胸腔闭式引流量每小时超过200ml（或4ml／（kg·h）），持续3小时血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，胸部X线示胸膜腔阴影持续增大补充血容量病情观察二、气胸与血胸病人的护理五、护理措施病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生的疼痛遵医嘱应用镇痛药物做好血型、交叉配血、药物过敏试验及术区备皮缓解疼痛术前护理心理护理参见本节肋骨骨折病人的护理二、气胸与血胸病人的护理五、护理措施妥善安置、固定各种管路并保持通畅密切观察病人生命体征的变化，给予心电监测，并详细记录观察病人神志、瞳孔、尿量等变化遵嘱行血常规和生化检查观察胸腔引流液的量、颜色和性质病情观察呼吸道管理协助病人咳嗽排痰痰液粘稠者，应用祛痰药物、超声雾化吸入咳痰无力者给予吸痰，必要时气管插管或切开做好气管插管或切开的护理术后护理二、气胸与血胸病人的护理原理胸腔闭式引流：又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，维持引流向单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重建胸膜腔负压，使肺复张胸腔闭式引流的护理五、护理措施二、气胸与血胸病人的护理胸膜及胸膜腔五、护理措施胸腔闭式引流的护理二、气胸与血胸病人的护理引流目的引流胸腔内积血、积液和积气；恢复和保持胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置；促进肺复张，防止感染。引流的适应症中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；剖胸手术。五、护理措施胸腔闭式引流的护理二、气胸与血胸病人的护理积气血胸脓胸常选锁骨中线第二肋间或腋中线第3肋间置管引流常选用脓液积聚的最低位置腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙置管位置置管位置五、护理措施胸腔闭式引流的护理二、气胸与血胸病人的护理引流管的选择排液：选用质硬、管径为1.5—2cm的硅胶或橡胶管，不易折叠堵塞，利于通畅引流排气：选用质软，管径为1cm的胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛五、护理措施胸腔闭式引流的护理二、气胸与血胸病人的护理引流装置常用的一次性引流瓶五、护理措施胸腔闭式引流的护理二、气胸与血胸病人的护理五、护理措施密闭①使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭；②保持引流瓶直立，长管没入水中3～4cm，水封瓶应位于胸部以下60～100cm；③胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密；④更换引流瓶或搬动病人、外出检查时，