胸腔闭式引流术简写版广东省人民医院呼吸内科.

胸腔闭式引流术广东省人民医院呼吸内科•目的：使气、液、血、脓等病理成分自胸膜腔内排出，恢复胸膜腔的密闭性并重建胸膜腔的正常负压，使肺复张，稳定纵隔，防止纵隔过度移动及摆动造成循环系统脏碍。适应证（一）开胸手术后（二）各种类型的气胸，经胸穿抽气肺不能复张者（三）胸腔损伤。如血胸，创伤性血气胸（四）淤积性胸腔积液（五）肺炎旁积液和脓胸全脓胸，脓液多，穿刺后脓液复积很快者。包裹性脓胸，脓液十分黏稠，穿刺不易抽出或因其他问题使穿刺难以完成者。不需手术或不能手术的结核性脓胸，对抗结核治疗无反应，而脓腔引流可以避免做胸膜剥脱或能终止疾病发展者。禁忌证凝血功能障碍有出血倾向者肝性胸水，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失已决定手术治疗的脓胸并不伴有危急情况时必须手术才能治愈或手术疗法也能治愈的纯结核性脓胸术前准备（一）认真了解病史，体格检查,结合根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流（二）张力性气胸或疑有张力性气胸者应首先进行穿刺减压（三）选择插入引流管的部位，准备好直径合适的引流管引流管的种类•蕈状乳胶管，带套管针的引流管，猪尾管，菊花管，锁穿管，甚至尿管•猪尾管价格昂贵，管腔较细，存在引流失败、以后需要进一步放胸管或者外科手术的可能用不用？等研究了用胸管/猪尾管治疗自发性气胸•胸管和猪尾管拔管时间、气体排空率、气胸复发率、住院时间、总的医疗费用没有明显差异结论•最初的治疗用胸管或者猪尾管对于以后治疗的转归及费用没有明显影响，包括那些最初用猪尾管引流不畅需要改用胸管引流的病人•猪尾管引流的优势：操作简单，出血少，病人的痛苦少，行动方便，不必卧床麻醉与体位•麻醉•体位：半卧位或健侧卧位•气胸引流位置选在锁骨中线稍外方第1或第2肋间或腋前线稍后第4-5肋间引流液体选在第7-8肋间腋中线附近局限性积液应依据B超和影像学资料定位。手术步骤•在预定引流的部位横向切开皮肤及皮下组织1.5-2.0cm，用血管钳钝性分离胸壁肌肉和肋间肌，钳尖刺破胸膜•用此钳撑开、扩大胸膜裂口，另一血管钳夹持着带侧孔的蕈状乳胶管前端（末端用一小血管钳夹闭），经伤口按预定深度插入胸膜腔•退出血管钳，引流管连接于水封瓶•全层缝合皮肤切口并利用皮肤缝合线固定引流管套管针穿刺置管•有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内。•另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。经肋床置管引流•切口应定在脓腔底部•沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉，显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2-3cm长的肋骨•经肋床切开脓腔，吸除脓液，分开粘连，安放一较粗的闭式引流管•2-3周后如脓腔仍未闭合,可将引流管剪断改为开放引流影像引导经皮导管引流术•在CT或超声诱导下，不论脓腔的部位与大小如何，均可放置一根或多根导管于特定的脓腔中•对于放胸管困难、脓腔分隔包裹者非常适用•诱导引流导管要较无诱导胸管细得多•引流的时间也相对较长注意要点（一）气胸术前正确检查、定位注意保持引流通畅，并观察漏气及其程度。气胸合并感染已有早期脓气胸者，须强调早期、充分引流，必要时行上、下引流管引流。继发自发性气胸胸壁很薄或婴幼儿置管方式单腔静脉导管胸腔闭式引流•对象：选择各种原因胸腔积液的患者•实验组（297例）采用中心静脉穿刺导管引流，对照组（130例）反复胸穿•结果：实验组仅5例管腔堵塞，7例导管脱出，对照组27胸膜反应，3例出现气胸，2例出现肿瘤针道转移刘卫等，第四军医大学报2009单腔静脉导管胸腔闭式引流•优点:方法简易易行不良反应低，创伤小减少反复穿刺及感染避免一次大量抽水后肺水肿便于局部注药单腔静脉导管胸腔闭式引流•对象:20例自发性气胸老年患者•方法：锁骨中线第2肋间穿刺，导入血透用中心静脉导管，接引流瓶•结果：仅一例合并多脏衰自动出院，其余治疗满意，未见并发症•结论：操作简单，导管柔软，并发症少，侧孔引流好，不必卧床曹永庚等，中国医药导报，2009（二）肺炎旁胸腔积液和脓胸•大量脓胸者在引流术前应先排脓减压•术中操作应避免肋间神经损伤•引流术后应摄胸片检查，要经常观察引流情况•应鼓励患者咳嗽和练习以吸气为主的深呼吸•为促进肺膨胀早日消灭脓腔，水封瓶可接-0.98～-1.96kPa(-10～-20cmH2o)持续负压吸引•脓腔灌洗、胸腔镜正确选择病人和引流方式在抗生素治疗下仍持续发热、白细胞升高厌氧菌胸膜肺感染，凶险的病原菌胸膜腔包裹大量肺周积液（超过单侧胸腔40%）肺炎旁胸腔积液胸水pH7.2时应该肋间插管引流•很多因素决定了采用何种方法做胸膜腔引流•没有一种治疗方法可以适用于所有的病人•原则：最快、最有效地引流胸腔积液，使肺组织复张，消灭感染的残腔•脓胸的胸管引流成功率较差，在35%-39%•多是由于分隔包裹、脓液粘滞度高或胸管位置不佳•如果引流24～48小时后病情无明显改善，应考虑引流不当或抗生素无效，应重复做胸部CT和病原菌药敏检查•如果CT证实有残留脓腔，应在CT或超声引导下再次放管或导管引流拨除胸管的指征脓腔消失肺复张引流液变为清亮并小于50-100ml/d感染被控制、支气管-胸膜瘘愈合(三)胸腔镜术后胸腔闭式引流•必须尽快、尽可能完全地引流气体与液体。因此，最好使用大号的胸腔引流管，一般在24-32FR•由于引流管压迫局部胸壁可能会引起病人不适必要时可给予口服镇痛药如扑热息痛等。短期的胸腔闭式引流术•立即置入胸腔引流管•胸管置入后顶端尽量接近肺尖•观察水封瓶有无气泡冒•胸部X光摄片对复张的肺进行评估•病人还在胸腔镜检查台上引流管即可拔除，住院时间不超过24-36小时中等引流时间的胸腔闭式引流术(小于1周)•肺活检术后•胸膜粘连术后胸腔闭式引流肺活检术后•如果通过电烙术或者激光使胸膜破口闭合，肺很快复张，水封瓶很快停止冒泡•胸片确认肺已完全复张，可以在24-48小时后直接拔除引流管，不需要做夹管试验•如果引流管持续冒泡，就说明脏层胸膜破口仍然存在，应当持续引流直到停止冒泡•负压吸引胸膜粘连术后胸腔闭式引流•行胸膜粘连术后肺应该尽快复张•在胸腔镜直视下置入28或者30Fr的胸腔引流管•一般在腋中线或腋后线的最低点，引流管方向是在肺尖的后面•负压吸引•每天的引流管少于100ml可以拔管，最迟不超过6天•如果6天后每天的引流量仍超过200ml/天，说明胸膜粘连术失败长期引流（7天）在下述三种情况下可以出现：慢性自发性气胸，由于心肺功能衰竭，无法行开胸手术支气管胸膜瘘引起的脓胸肺活检术后漏气时间延长，发生率约1%•水封瓶持续冒泡，应夹管而不是负压吸引•如果肺基本复张，纵隔的位置正常，没有皮下气肿，继续观察，直到肺完全复张，48小时后排除引流管•如果肺持续不张，且每一次呼气均有气泡漏出，需要在胸腔镜直视下重新放一条引流管观点并发症引流不畅或皮下气肿出血胸腔感染隔肌或肺损伤复张性肺水肿复张性肺水肿的发生机制仍不十分清楚•动物实验中复张性肺水肿仅发生于肺已萎陷数天或在胸腔内使用负压的情况。•Miller等调查了驴在气胸后1h或3d复张性肺水肿的发作情况，发现复张性肺水肿仅限于气胸存在3d者，或在胸膜腔用-1.3kpa（-10mmHg）负压促使肺再膨胀者。如果3d后通过水封瓶引流或是1h后未使用胸膜腔负压使肺再膨胀者均无肺水肿发生。•临床一些病例，在没有应用胸膜腔负压时也会发生单侧或双侧的肺水肿。临床表现•发生率约为10%•多数为肺萎陷时间超过1周以上者•放置胸引管的过程当中，即发生剧烈咳嗽、胸闷•缺氧、二氧化碳潴留和低血压•24-48h内胸部X线片显示同侧或包括对侧有肺水肿改变•多数病例在48h以内经过充分给氧、皮质激素治疗以及循环功能稳定以后可以完全恢复预防•严重气胸或气胸超过数天者只应将胸管与水封瓶相连接，而不要行胸膜负压吸引•胸膜腔穿刺术抽出气体量应限在1000～1500ml•但在任何时候胸腔穿刺抽气或抽液时，如果患者发生剧烈咳嗽或胸部压迫感，均应停止操作。谢谢！