胺碘酮的应用.

1大剂量胺碘酮静脉注射在顽固室性心动过速和(或)室颤中的临床应用中国医学科学院阜外心血管病医院急症抢救科袁贤奇宋有城朱俊王国干贺丽霞谭慧琼杨艳敏康连鸣郝云霞2目的总结大剂量胺碘酮(AmidaroneAm)静脉注射治疗顽固、持续室性心动过速（VT）和（或）心室颤动(VF)的用药经验，供临床参考。3资料与方法病例选择本组52例其中男34例、女18例，年龄47±15.6(21～68)岁•陈旧性心肌梗死(MI)19例、急性MI6例•冠状动脉搭桥术后4例•置入心脏复律除颤器(ICD)6例•扩张型心肌病9例•马凡氏综合征主动脉根部Benten术后1例•急性心肌炎2例•无器质性心脏病5例•左室射血分数（LVEF）0.38±0.092(0.24～0.58)4入选条件•反复发作VT和(或)VF持续≥30s。•对1～3种抗心律失常药物(利多卡因、普罗帕酮、异搏定)或电复律等治疗无效。•除外药物、电解质紊乱引起的心律失常和尖端扭转VT。5用药方法静注Am（商品名Cordarane)塞诺菲—圣德拉堡—民生有限制药公司产品。首剂3～5mg/kg加生理盐水稀释后10m0000000000000000000000000000000000in内注入，随后以1.0～1.5mg/min静脉泵入维持，若心律失常控制不满意，可每隔30min再静注75～150mg追加负荷量。在静脉用药同时给口服Am600～1200mg/d，平均6（4～10)天。逐渐减至200mg/d维持。6观察指标持续心电监护，每日记录十二导心电图，测QTc，血压监测，以VT和VF终止不发作为有效。7统计学方法文中参数以均值±标准差表示，组间差用t检验。以P0.05为差异有显著性。8结果心律失常控制情况•29例24h获得控制,占56%•38例48h获控制,占73%•72h全部控制9治疗经过•第一个24hAm静脉用量1865±272(1592～3120)mg，24h总量平均2456±282(2190～3847)mg(包括口服用药），静脉用药7.5(6～12)天。•25例于一次Am负荷量VT获控制，其余病例在追加1～4次负荷量心律失常获控制。•1例在24hVT被完全控制后由于Am减量太快，96h后再次出现VT，静脉追加Am450mgVT终止。10•28例由于VT和（或）VF反复发作，在用药时采用了电除颤复律。•1例男性66岁急性MI（广泛前壁、高侧壁），除颤达151次。在用Am控制VT和VF发作后，出现了心动过缓，安装临时起搏器，一周后因泵衰竭死亡。•4例除颤19～24次。其余23例平均除颤4(2～11)次。11•6例因反复发作VT和VF发生呼吸心跳停止，进行了心肺复苏治疗•5例特发性VT中有2例VT发作时间长达15和23天，药物、心室超速抑制、电复律均不能终止VT。使用静注Am后3～6h控制了VT发作•6例在治疗期间加用了β阻断剂，2例加用了美西律治疗•9例出现了心动过缓，为了保证用药安全性6例安装了临时起搏器12血液动力学变化•14例在用药时或用药后血压偏低，经静脉给予多巴胺后收缩压90mmHg。•17例病人在用药前LVEF0.40，在心律失常纠正后并结合其他强心、利尿、血管扩张剂等治疗，病人心衰情况明显改善。13心电图监测在静注Am期间，9例出现了心动过缓心室率32～56次/分药物减量后恢复正常。用药前QTc414±126ms,用药后426±128ms，无统计学意义。14副反应•静脉用药6例出现静脉炎，改用锁骨下或颈内静脉用药后未再出现。•1例在口服Am800mg/d，出现恶心、食欲差，当Am减至200mg/d，以上症状消失。15讨论•近年来，Am已广泛用于治疗恶性心律失常。特别是对于用利多卡因、普罗帕酮等抗心律失常药物或应用静脉常规剂量的Am无效时，短时间内静注大剂量Am往往有效。•研究表明，静注Am与口服所产生的电生理效应有很大的不同。16•Am静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期。它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道。尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。据认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。一般认为，静注24h不超过1200mg是安全的。17•本组病例静注Am用量1865±272(1592～3120)mg。72h完全控制顽固性VT和(或)VF的发作。我们在临床实际应用中，大大超过了上述要求剂量。Am药物动力学研究表明，Am具有非常大的分布容量。短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度需要足够的剂量。18•Am在达到饱和血浓度后迅速下降，注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降。故需要静脉维持用药。19•本组17例在用药前LVEF0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常纠正后，心功能情况改善，说明静脉用较大剂量Am对心脏泵功能无抑制作用，总的耐受性好，大剂量注射Am是安全的。20经验1.病人如果因VT或VF致呼吸心跳停止,应首选电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正病人酸中毒和电解质紊乱。2.Am静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续VT终止前及非持续VT所致急性血液动力学改变消失前，不要终止静注Am，若治疗过程中出现低血压对儿茶酚胺类药物无效时，应终止Am静脉点滴。213.为操作方便，对于有反复发作VT和VF倾向者，应预先在患者右前胸及心尖部粘贴专用除颤电极片，以备除颤与起搏抢救急用。4.Am口服起效时间慢。静注Am同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发。225.Am有减轻周围血管张力的作用，故注射宜缓慢，如出现血压低可静点多巴胺维持血压。Am用药强调个体化。长期大量静注Am宜选用深静脉用药，以防止静脉炎发生。6.大剂量静注Am可引起个别病人心动过缓，为保证抗心律失常用药应安装临时心脏起搏器。237.在注射Am中应进行心电监测，做十二导心电图，观测QTc时间。Am可以引起QTc改变，停药后可迅速恢复正常。8.病人在安置ICD后为了减少ICD放电次数，延长其使用寿命仍需Am辅助治疗。9.对于出院病人要定期门诊随访，不能随意减量或停用Am和（或）β阻断剂。24总之，大剂量静注Am对顽固VT和（或）VF的治疗安全有效。用药强调个体化，用药过程中应注意监测心率、节律及血压变化。安置ICD者仍需要药物辅助治疗。预防心律失常复发需长期口服Am。25谢谢大家！