脂肪栓塞2.

脂肪栓塞综合征概述•脂肪栓塞综合征（FatEmbolismSyndrome，FES)是发生在严重外伤、骨折（特别是长管状骨折）后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和（或）全身症状的临床综合征。病因FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下。创伤因素•一.骨折骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0．5％－2．0％，在多发性骨折或骨盆骨折中为5％－10％。•二.骨手术髓内钉手术、全髋整形术、全膝整形术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。•三.烧伤皮下脂肪进入损伤的血管。非创伤因素•急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。•骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。•脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。发病机制•机械论学说（血管外源说）•生化学说（血管内源说）机械论学说•1924年由Gauss提出，认为骨折或软组织创伤后，骨髓腔脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴，进入血循环，机械性栓塞小血管和毛细血管床。该学说已由一些动物实验和尸检等证明其部分原理，因此该学说被众多学者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件：（1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴，（2）损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环，（3）损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压力升高，促使脂滴进入血管。•然而在FES的发生发展中，机械阻塞并非唯一起决定作用的因素。有报道在简单的或未移位骨折中，亦发生了肺和大脑功能障碍，这种情况下脂肪释放的数量是很有限的。生化学说•由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1μm，当机体严重创伤后由于应激反应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒集结成10－40μm的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发现，脂栓内胆固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此认为参加脂栓形成的不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。•创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。脂肪栓子的病理作用游离脂肪酸的毒性作用：引起化学性血管炎、血管膜通透性增加，导致弥漫性间质性肺炎，急性肺水肿。急性机械性阻塞可导致（1）急性心衰（2）严重低氧血症（3）亚临床低氧血症（无临床症状或症状少，血气有PaO2下降）。病变的主要部位•以Sevilf为代表，认为脂栓的致病作用在对小血管的机械阻塞，其重要病变在脑。病变取决于脂栓的大小和数量，小血管的侧枝范围，缺血、缺氧的时间及组织、器官对其的耐受性，肺－支气管系统存在侧支，而脑耐缺氧能力低，临床许多脑症状先于肺，且脑部表现有（1）大脑皮质及小脑半球有广泛出血点；（2）镜检有脂肪栓子。（3）脑缺氧改变，主要有：脑水肿，充血等。•以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧，因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。•其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。临床表现•FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。临床表现•呼吸系统：常表现为呼吸急促，25次／分以上，伴胸闷、发绀、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音，栓子量较多时，胸片有均匀分布斑点状阴影，肺纹理多类似“暴风雪”，右心扩大。•脑神经系统症状，轻度：头痛，烦燥不安，易怒；严重时：定向力障碍，谵妄、甚至昏迷。•出血点，约50－60％病人有，在伤后24－48小时出现，多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部皮肤处，压之不消退，即为出血点，上下眼睑及口腔腭部也可见到，皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。临床表现•心血管系统表现：心率常在100－120次／分以上，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞。•血液系统：血红蛋白急剧下降，12小时内下降40－50G／L。•眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。•发热：发热可能系脑部血供锐减，导致中枢性体温调节紊乱所致。实验室检查•动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。•脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法实验室检查•血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60～110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。•尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。•低钙血症及高血脂。•血清脂酶升高。影像学检查•X线检查：有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ线正常，而后在1～3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出，胸部Ｘ线变化要持续3周。•颅脑CT扫描或磁共振：对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后。临床分型•1962年Sevill将FES分为三型•亚临床型，骨折后3天左右，可出现PaO2下降或轻度血液学变化，但无临床表现或表现轻。•非暴发型（临床型，也称完全型），在创伤后6天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、发热、心动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴风雪”样。•暴发型，创伤后短时间内突然发病，进展很快，通常在数小时死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心脏病。诊断标准•现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标准。•1、主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无头部外伤而出现脑部症状。2、次要标准：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血红蛋白＜100g/L。3、参考标准：①心率＞120次／min；②体温＞39℃；③血小板计数＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。监测•体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38℃左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。•呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头1~3天。监测•意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意。•出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。•肺部摄Ｘ片：及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。•循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。治疗•目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。治疗•早期有效制动患肢：如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。•保持呼吸道通畅：维持适当的氧合是治疗的关键。昏迷及不能维持正常气道功能者，需行气管插管。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧。低氧血症难以纠正时先给予面罩给氧、持续气道正压（CPAP）或其它的无创通气。必要时需行气管插管机械通气，机械通气时常加呼气末正压（PEEP）。行机械通气的的指征是：动脉血氧饱和度不能维持85%或为ARDS。其它呼吸支持措施，包括体外膜肺氧合（ECMO）、部分液体通气及俯卧位通气，可用于严重的FES，但不能显著降低病人的死亡率。治疗•激素应用：皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。Schonfeld等推荐甲基强地松龙每公斤体重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenbach等推荐甲基强地松龙每公斤体重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者应用大剂量甲基强地松龙1000～1500mg溶于等渗盐水100ml中静脉滴注，每天1次，3～5d为1个疗程；以后每天以地塞米松10～20mg维持2～4d，总疗程5～7d。治疗•高压氧治疗：在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。治疗•支持疗法：重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。•脱水剂应用：限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。其他药物治疗一、尼莫地平:扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。二、低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。三、肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。四、氨茶碱:解除呼吸道平滑肌痉挛。五、抗生素:预防感染。六、降解血脂药物的应用。