脊髓损伤--王琳

康复培训班讲座1脊髓损伤的康复康复培训班讲座2脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个康复培训班讲座3脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织康复培训班讲座4脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。康复培训班讲座5脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。康复培训班讲座6即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分康复培训班讲座7继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质康复培训班讲座8细胞改变的时间窗损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时--炎性反应达到高峰康复培训班讲座9脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象康复培训班讲座10判断脊髓休克结束的指标球海绵体反射的出现损伤平面以下出现肢体感觉或运动损伤平面以下出现肌肉张力升高或痉挛损伤平面以下腱反射出现或活跃康复培训班讲座11脊髓损伤定义损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫康复培训班讲座12SCI损伤程度评判标准Ａ-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。Ｂ-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。Ｃ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。Ｄ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。Ｅ-正常。感觉和运动功能正常。康复培训班讲座13不完全损伤存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能--肛门外括约肌自主收缩康复培训班讲座14完全损伤无骶段保留康复培训班讲座15神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段康复培训班讲座16神经平面评估关键肌(keymuscle)关键点(keypoint)。采用积分方式-严重程度横向比较康复培训班讲座17感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为224分选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指康复培训班讲座18感觉关键点康复培训班讲座19感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指康复培训班讲座20感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)康复培训班讲座21感觉关键点Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部康复培训班讲座22感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节康复培训班讲座23感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)康复培训班讲座24运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常康复培训班讲座25关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分康复培训班讲座26上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)康复培训班讲座27下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)康复培训班讲座28腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5-6：肱二头肌反射C6-7：肱三头肌反射L2-4：膝反射S1-2：踝反射S2～4：球海绵体反射康复培训班讲座29脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍康复培训班讲座30脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派派康复培训班讲座31脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代康复培训班讲座32脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅A)NeutralMAFOA)NeutralMAFOB)FreeDF,0PFB)FreeDF,0PF康复培训班讲座33康复治疗内容康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗康复培训班讲座34早期康复脊髓损伤后２～８周包括卧床期和初期轮椅活动期康复培训班讲座35早期康复——康复护理床和床垫保持正确的体位体位变换２小时更换体位一次；轴向翻身个人卫生活动康复培训班讲座36早期康复——卧床期康复训练呼吸训练腹式呼吸，腹部增加阻力，咳痰关节训练被动关节活动，支具床上肌力加强训练膀胱功能训练康复培训班讲座37膀胱训练在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症应尽早开始膀胱功能训练，尽早拔除尿管，开始间歇导尿康复培训班讲座38留置导尿期留置导尿，定期更换尿管（每周）定时开放尿管4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成简易膀胱测压指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染膀胱冲洗观察尿的颜色，有无絮状物康复培训班讲座39膀胱功能训练出入水量控制排尿意识训练排尿手法的应用代偿性排尿方法训练体位康复培训班讲座40出入水量控制训练建立定时，定量饮水和定时排尿的制度，是进行膀胱排尿训练的基础饮水量：24h总摄入量2000ml左右由于膀胱的生理容量为400ml，因此每次饮水量以400-450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右康复培训班讲座41出入水量控制训练饮水和排尿的时间间隔一般为1-2h排尿时间一般3-4h一次每日总尿量大于800-1000ml康复培训班讲座42排尿意识训练膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3-5次。每次导尿时嘱患者作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成康复培训班讲座43排尿手法的应用每次导尿或开放尿管前10分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练发现并诱发排尿“触发点”，如轻扣耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等扣击“触发点”时应轻而快，避免过重，扣击频率为50-100次，扣击次数为100-500次一般较高位的脊髓损伤在4-6个月可建立反射性排尿康复培训班讲座44代偿性排尿方法训练Crede挤压法先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力再把手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压康复培训班讲座45体位卧姿排尿残余尿量较多站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出，残余尿减少有研究显示每天坚持站立训练2小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低康复培训班讲座46间歇导尿20世纪40年代末期，Guttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射康复培训班讲座47间歇导尿间歇导尿开始时6小时一次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数残余尿量200ml，每天导尿4次150-200ml，每天导尿3次100-150ml，每天导尿2次100ml，每天1次50-80ml可停止导尿康复培训班讲座48早期康复——轮椅期康复训练关节活动度训练肌力加强训练翻身训练支撑训练坐位平衡训练转移训练轮椅使用训练部分ＡＤＬ训练康复培训班讲座49制定轮椅处方的具体方法1、座位的高度脚踏板地面安全高度为5CM小腿长度大腿与坐垫前缘之间有2.5CM的空隙座宽2、座宽大转子到左右两侧挡板各有2.5CM的空隙3、座深腰部接触靠背进行测量，自然屈曲的膝关节后面到座位的前缘距离为2.5——5CM。康复培训班讲座50轮椅处方4、座位的倾斜角度通常座位的前缘比后缘高4厘米，角度在3度以下。5、脚踏板的高度脚踏板的高度与座位的高度有关，脚踏板与地面的高度至少要求有5厘米。最合适是脚放在脚踏板上时，大腿与坐骨前缘之间有2.5厘米左右的空隙为好。康复培训班讲座51轮椅处方6、扶手的高度合适的高度为肩部放松的状态下，肘关节屈曲90度，扶手比肘高2.5厘米为合适，但要将坐垫的高度计算入内。7、靠背的高度从座位到肩胛骨的中央部，大致为腋下5——10厘米。康复培训班讲座52恢复期康复肌力加强训练肌肉和关节牵张训练轮椅训练痉挛的治疗上肢支具、自助具应用训练步行训练康复培训班讲座53步行功能治疗性步行T6~T12家庭功能性步行L1~L3社区功能性步行L4以下康复培训班讲座54脊髓损伤常见的并发症下肢深静脉血栓形成压疮体位性低血压植物神经反射亢进康复培训班讲座55下肢深静脉血栓形成的预防肢体被动关节活动弹力袜，静脉泵，肢体抬高血栓未机化时禁止用力活动康复培训班讲座56压疮预防减少局部持续受压翻身，支撑减压保护肢体坚持训练保持清洁卫生选择良好的床垫坐垫加强营养康复培训班讲座57体位性低血压早训练坐位发生时立即平卧电动起立床训练康复培训班讲座58植物神经反射亢进症状：发作性高血压、出汗、头晕、心动过缓、胸闷、立毛肌收缩等原因：骨盆内脏器官的扩展处理：端坐位，降压，消除诱因康复培训班讲座59脊髓损伤的预后颈髓C6：生活中度依赖C7-8：生活大部分自理康复培训班讲座60脊髓损伤的预后胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复培训班讲座61康复的希望脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。康复培训班讲座62