脑卒中后的偏瘫康复及预防.

脑卒中后的偏瘫与预防脑卒中--概述脑卒中,是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO)分类：缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中--概述危险因素与生俱来的不可改变的因素（年龄、种族、家族史）疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病）个人生活方式（吸烟，饮酒等）脑卒中康复--主要功能障碍身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征（长期卧床，无主动性活动，使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉反应性降低、心肺功能减退）误用及过用综合征活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）社会参与能力障碍偏瘫概述偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发病例150万每年死于脑卒中者80～100万存活者中约75％致残5年内复发率高达41％。死亡率总患病率、致残率为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。偏瘫康复基本知识偏瘫分期目前，临床上根据病程长短，将中风分为四期：①中风急性期，指发病后2周之内。由于此期瘫痪的肢体肌张力下降、反射消失、不能维持自主性活动，故又称为软瘫期。其中发病后1周之内，病情变化较大，称之中风急性期早期或中风超早期。这一时期的特点是病情不稳定，常有骤然变化和意外，治疗以挽救生命和控制进展为主。②中风痉挛期，指发病后2-4周之间。此期的主要表现是联合反应、共同运动、紧张性反射、肌张力增高和痉挛状态。③相对恢复期，指发病后5周-6个月。此期的主要表现是分离运动、精细运动和速度运动。大多数中风患者，在此期内被治愈；只有少数患者进入后遗症期。④中风后遗症期，指发病后6个月以上未痊愈，仍有运动障碍、感觉障碍、言语障碍、共济障碍、认知障碍等。肌力的评定5能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同，且能作全范围的活动4能对抗阻力，但其大小达不到5级的水平3能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻力2不能抗重力，但在消除重力影响后能作全关节活动范围的活动1触诊能发现有肌肉收缩，但不能引起任何关节活动0无任何肌肉收缩迹象肌痉挛的评定0无肌张力的增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的50%均出现最小的阻力II肌张力较明显地增加：通过关节活动范围内的大部分时，肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较易地移动III肌张力严重增高：被动运动困难IV僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动脑卒中康复--偏瘫的本质上运动神经元低级中枢下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常痉挛异常姿势反射紧张性反射抓握反射感觉障碍平衡障碍共同运动联合反应几个基本概念1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。下肢：内收、外展对称性出现，屈曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现异常运动模式---联合反应2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式进行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强化这一种模式异常运动模式---共同运动典型的痉挛模式典型的痉挛模式：1）上肢---肩胛骨内收(回缩)、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕和手指屈曲2）下肢---髋关节内收、内旋；膝关节伸；踝跖屈、内翻异常运动模式---痉挛偏瘫常见障碍运动功能障碍：指偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动困难或不灵活。感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛或麻木。言语障碍：失语、构音障碍、读写、计算障碍。认知障碍：时间、地点、人物定向障碍；注意力、记忆力、逻辑思维能力障碍等。偏瘫常见障碍吞咽障碍：饮水呛咳、流涎、口腔内残留食物等。情绪障碍：情绪不稳定。抑郁、焦虑、迟滞、淡漠、兴奋等。能力下降：日常生活活动能力下降；行走困难；交流障碍；工作能力下降等。卒中后异常姿势偏瘫还引起哪些问题？常见合并症压疮关节挛缩肩关节半脱位肩手综合症骨折，肺炎等下肢深静脉血栓泌尿系统感染等抑郁便秘痉挛偏瘫康复时机的选择脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低脑卒中康复基础--恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过训练促进肌肉活动及运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。人和高等脊椎动物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于动态功能重新组织或适应的结果，并认为CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结果。功能训练促进脑功能重组理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段功能训练是CNS可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元康复治疗脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）脑卒中康复治疗原则早期开始病情稳定48小时后急性期开始介入ICU循序渐进运动功能→日常生活活动（ADL)→生活质量全面康复除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.主动参与病人及其家属康复训练的时间选择、目标和效果急性期从发病开始直至一周。这个时期病情一般不是十分稳定，应以临床治疗为主，康复训练为辅。一旦病情稳定，就应该尽早开始康复训练。目标和效果：通过在医院的床边训练，达到调整患者心理状态、防治各种并发症、恢复床上的部分功能的效果。预防性康复恢复期发病后一周至6个月。在这个时期病情基本稳定，存在的各种障碍有可能不断改善，是康复训练的最佳时期。目标和效果：通过系统康复训练，最大限度地克服障碍，使功能得到最大程度的恢复，争取达到独立或基本独立的生活、工作和学习。主动性康复一般经过2-3个月的康复训练，瘫痪肢体的功能、说话的能力、日常生活的自理能力都会有不同程度的改善和提高。有了改善和提高之后，还要定期到社区康复指导站接受康复指导员的指导，并坚持康复训练。脑卒中治疗内容针灸：对缺血性脑组织可增加局部血流量，改善脑氧代谢，抑制脑组织的调亡，对缺血的脑组织起到一定的保护作用。运动疗法：关节活动度训练、增强肌力训练、姿势矫正训练等。理疗：神经肌肉电刺激疗法、经皮电刺激疗法、功能电刺激疗法等。蜡疗：缓解患肢痉挛状态；缓解疼痛；增加软组织弹性；蜡疗的温热作用可有效降低肌张力等。推拿疗法：调节周身经气,理顺躯干与四肢肌肤经络,使督脉气机条达,调和经络气血和恢复脏腑功能,从而达到滋阴潜阳、通腑化痰、活血通络、益气养血的目的作业疗法：包括衣、食、住、行的日常生活基础动作、职业劳动动作及工艺劳动动作训练等。目的是让患者逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的种种需要。医疗体育：是康复医疗的主要方法之一。常用的有现代医疗体操及中医传统体疗，如气功、按摩等。语言训练：对失语患者施行语言训练，可在一定程度上恢复其说话能力。心理康复：研究患者的心理状态及智力状况，运用心理疗法促使患者的心理康复。娱乐康复工程：娱乐不但有助于身体功能的改善，还可振奋患者的精神和情绪，避然产生孤独寂寞感。方式有听音乐、练习乐器、缝纫、绘画等。后遗症期发病6个月后，可能留有各种不同程度的后遗症，如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家里人的帮助等。目标和效果：通过学习使用手杖、轮椅等辅助器具，尽可能克服瘫痪所造成的不良影响，争取最大限度地达到独立生活的效果。适应性康复训练内容和方法（一）卧姿的训练适用对象为卧床的偏瘫患者，目的是为了防治并发症，促进运动功能恢复。包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位三种方法。①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。患侧卧位健侧卧位②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。仰卧位翻身的训练适用对象为卧床时自己不能翻身或翻身有一定困难的偏瘫患者，目的是为了提高患者在床上的活动能力、训练躯干旋转，缓解痉挛、改善患侧肢体的运动功能、防治并发症。包括向患侧翻身、向健侧翻身训练两种方法。向健侧翻身要点：1.病人双手紧贴一起2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧（图中阴影代表偏瘫侧）辅助下翻身练习卧床期的训练方法包括桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。握拳姿势（Bobath握拳）主动辅助运动搭桥活动躯干活动训练（肩髋反相活动）坐起与坐稳训练适用对象为从仰卧位坐起有一定困难及不稳的偏瘫患者。目的是通过训练使患者容易坐起来，且能坐稳、提高日常生活自理能力、为步行等下一步训练打好基础。具体方法包括患者在帮助下坐起、自己坐起和坐稳训练三种。站立与行走训练适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能，但站起来和行走有困难或姿势异常者。目的是使患者能从坐位站起来，增加下肢肌力，并能站稳、改善平衡能力，纠正异常步态，提高步行能力，尽可能达到正常行走。具体方法包括站起的训练、患侧下肢负重训练、训练患腿向前迈步、在侧方帮助患者行走、在后方帮助患者行走等。运动中常见训练问题的处理包括肩关节疼痛的处理、肩关节半脱位的处理和患侧手肿胀的处理、患足下垂内翻的处理等。作业疗法作业活动功能（一）运动方面关节活动范围、肌力、肌张力、耐力、协调性、粗大运动及精细运动。（二）感觉方面视觉、听觉、触觉、痛觉、本体感觉、实体觉、平衡觉、感觉运动觉。（三）智能方面记忆力、注意力、判断力、理解力、抽象推理能力、解决问题能力，学习接受程度、行为。（四）心理及社交方面独立性、积极性、自制力、自尊心、集体活动的适应性、人际关系。常用作业疗法器材名称