脑卒中康复

脑卒中的康复脑卒中是神经系统的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，严重危害着人类的生命健康，是中老年人致死和致残的主要疾病之一。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。严重的影响了患者的生活质量。脑血管病的康复是从医学的角度，通过康复医生、护士、康复治疗师、心理医师、医学社会工作者等共同工作，应用主动性地再训练和矫形支具等康复措施，使患者更好地利用个人和环境的资源，最大程度地减轻残疾的影响。康复不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低脑血管病的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。一、概述（一）定义脑卒中（stroke）,又称脑血管意外（CVA）(cerebralvascularaccident),是一组急性脑血管疾病。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24小时或死亡。主要分为缺血性卒中和出血性卒中。（二）流行病学脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡，其中1/3在工业化国家，其余发生在发展中国家，患病和死亡主要在65岁以上的人群。日本是脑卒中发病率、死亡率最高的国家之一，脑血管病死亡率一直居死因之首。我国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管病600万，每年新发生脑血管病130万人、死亡近100万人，在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。(三）病理生理脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则的小腔隙，大病灶可以发展为囊腔，坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域称为“半暗带”，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复。(四)临床特征脑卒中从病理上可分为出血性卒中和缺血性卒中，因病变的部位性质不同，可出现不同的临床表现。偏瘫则是脑卒中最常见的功能障碍。脑卒中后的功能障碍主要表现为：1．失去肢体正常功能脑卒中使高级中枢神经元受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃，患者的肢体不能完成在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而出现多种形式的运动障碍。（1）联合反应：联合反应是指偏瘫时，即使患侧肢体不能做任何随意运动，但当健侧上下肢紧张性随意收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧上下肢发生肌肉紧张产生相似的运动。（2）协同运动：协同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时不能做单关节的分离运动，只有多关节同时活动时才能将动作完成。2.反射亢进脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约受损，损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制，正常反射活动丧失，原始的、异常的反射活动被释放，夸张地出现，引起反射性肌张力异常，表现为平衡反射、调整反射能力减弱，出现病理反射、脊髓反射、肌紧张反射(姿势反射)亢进，造成躯体整体和局部平衡功能的失调，影响了正常功能活动的进行。3.肌张力异常当脑血管病发生在某些特定部位如皮质、内囊时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，而脑干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性指令可能异常活跃，导致脊髓反射亢进，肌张力异常增高而出现肌痉挛。此外脊髓颈段横断性损伤时，下运动神经元对外周刺激的敏感性增高也可引起。4．协调运动障碍高级中枢对低级中枢控制的失灵，损伤平面以下的反射异常，肌张力过高，肢体各肌群之间失去了相互协调，正常的精细、协调、分离运动被粗大的共同运动或痉挛所取代，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响明显，运动协调障碍在动作的初始和终止时最明显，尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，像出现用力屈肘、握拳等动作，但这些动作是屈肌共同运动中伴随着痉挛出现而产生的，不能协调进行复杂的精细动作，无法随意恢复到原先的伸展位。5．平衡功能异常平衡功能的产生需要有功能完整的深感觉及前庭、小脑和锥体外系等的参与，由各种反射活动、外周本体感觉和视觉调整以及肌群间的相互协作才能完成。6．感觉障碍感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个别属性的反映，如颜色、质地、形状等，这些个别属性整合起来构成事物的整体形象──知觉。感觉器官由感受器、神经通路、大脑皮层感觉中枢构成。这些组成部分中任一部位发生病变时，都会出现感觉障碍（disturbancesofsensation）。7．认知障碍认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitivedisorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1earningandmemoryimpairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agnosia）或失行（disturbanceinexecutivefunctioning）等改变的病理过程。8.语言障碍语言障碍是由脑损伤后引起的语言和作为语言基础的认知过程的障碍。语言障碍患者的语言障碍粗略分为理解及表达两个方面。因为交流可透过语言或者文字进行，所以受到影响的能力包括语言表达、语言理解、书写及阅读等几个方面。二、康复评定（一）急性期脑损伤严重程度的评定1．格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）格拉斯哥昏迷量表(GCS)用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度。GCS分数≤8分为昏迷状态，是重度脑损伤，9-12分为中度损伤，13-15为轻度损伤。2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤程度。该评分标准简单、实用、可靠易于操作，是脑卒中最基本的功能评定方法之一。它的最高分是45分，最低分是0分，轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。（二）运动功能评定对于有中枢神经系统损伤所造成的肢体功能障碍比较实用的评定方法主要有Brunnstrom偏瘫功能评价法、Fugl-Meyer法、上田敏法。其中Fugl-Meyer法在感觉运动功能和平衡功能方面信度和效度较好,其缺点是在评定过于复杂和费时；上田敏法对于上、下肢、手指运动功能评定简易、快速但使用较局限,而Brunnstrom偏瘫功能评价法在临床中以其简便易于操作而应用广泛应用。1．Brunnstrom偏瘫功能评价法Brunnstrom将脑血管意外后肢体偏瘫恢复过程结合肌力肌张力变化情况分为6个阶段进行评定(见表2-2）。表2-2Brunnstrom偏瘫功能恢复过程六阶段及功能评定标准表阶段上肢手下肢Ⅰ无随意运动无随意运动无随意运动Ⅱ开始出现痉挛，肢体协同动作或一些成分开始作为联合反应而出现能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作。出现痉挛，有最小限度的随意运动。Ⅲ痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时候可由反射引起。①随意引起共同运动或其成分。②坐位和立位时，髋、膝、踝关节可屈曲。Ⅳ痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的动作：①手能置于腰后部旋转；②上肢前屈90°（肘关节伸展位）；③屈肘90°前臂能旋前旋后拇指能侧方抓握及带动松开，手指能部分随意的、小范围的伸展开始脱离共同运动的动作：①坐位，足跟触地，踝关节能背屈。②坐位，足跟触地，屈膝大于90°时可将足部向后滑动Ⅴ痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作；①上肢外展90°（肘关节伸展位，前臂旋前）；②上肢前平举及上举过头（肘关节伸展位）；伸直肩前屈30度;90°前臂旋前和旋后；③肘关节伸展位，前臂能旋前旋后①用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。②能随意全指伸开，但范围大小不等从共同运动到分离运动的动作；①立位、髋关节伸展位能屈膝。②立位、膝关节伸直位，足稍向前踏出，踝关节能背屈Ⅵ痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常①能进行各种抓握；②全范围的伸指；③可进行单个指活动，但比健侧稍差协调运动大致正常，①立位，伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提的范围。②坐位，髋关节可交替地内、外旋，并伴有踝关节内、外翻2．简化Fugl-Meyer评定法Fugl-Meyer评定法是由Fugl-Meyer等在Brunnstrom评定法的基础上制定的综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强，因而在有关科研中多采用此法。而简化Fugl-Meyer评定法是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式，具有省时简便的优点。简化Fugl-Meyer运动功能评定中各单项评分充分完成为2分，不能完成为0分，部分完成为1分。其中上肢33项，下肢17项，上、下肢满分为100分。可以根据最后的评分对脑卒中患者的运动障碍严重程度进行评定。3．上田敏偏瘫功能评价法日本上田敏等认为，Brunnstrom评定法从完全偏瘫至完全恢复仅分为6级是不够的。因此，他在Brunnstrom评定法的基础上，将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定，此方法叫上田敏偏瘫功能评定法。也是一种半定量的方法。4．运动功能评定量表运动功能评定量表（motorassessmentscale,MAS）是由澳大利亚的Carr等人于1985年提出的，由8个不同的运动功能项目和一个有关全身肌张力项目组成。每一项评定记分为0～6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、侧卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。5．Rivermead运动指数(RMI)运动指数(RMI)是由英国Rivermead康复中心1991年编制的、专门用于评估运动功能的方法。该方法针对性强，简单、实用、易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级(0～1分)，能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。6．改良Ashworth肌张力分级评定法主要用于上运动神经元损伤肌张力增高的评定，通过被动活动关节来了解受累肌肉的张力情况。（三）日常生活活动能力评定1．日常生活活动能力测定的内容日常生活活动能力测定的内容较多，主要测定以下几个大方面：（1）床上活动包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。（2）轮椅活动包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握。（3）自理活动包括盥洗、修饰、穿衣、进食。（4）阅读和书写。（5）电灯、电话的使用。（6）钱币的使用。（7）行走：包括辅助器的使用及室外内、外行走；辅助器的使用。（8）上、下楼梯。（9）交通工具的使用：乘公共汽车或小汽车2．日常生活活动能力评定方法应用改良的Barthel指数判断患者能力丧失的程度、Katz指数、功能独立性量表（FIM）。（四）其他功能障碍的评定其他的评定还包括感觉功能评定、语言评定、认知功能评定、心理评定、生存质量的评定、并发症的评定等，根据病人的症状选择相应的评定方法。脑卒中并发症的康复脑卒中的并发症直接影响到脑卒中后各种功能的恢复，这些并发症主要有：废用综合征、误用综合征、肩部的各种并发症、直立性低血压、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、骨质疏松和骨折、痉挛和关节挛缩、压疮等。其中痉挛和关节挛缩、骨质疏松和骨折、压疮可参见相关章节。（一）废用综合征废用综合征是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防。对“废用状态”比较明显的患者，应酌情进行被动关节活动