脑卒中的全面康复.

脑卒中的全面康复脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。一.脑卒中概述诊断以及鉴别诊断康复评定康复治疗并发症的康复预后和社会回归分类1.缺血性卒中（脑梗死）（Ischemicstroke）脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)脑出血（CrerbralHemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中发病率为(100~300)/10万患病率为(500~740)/10万死亡率为(50~100)/10万约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种常见预兆研究发现脑卒中常见预兆依次为：（1）头晕，特别是突然感到眩晕。（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。（4）肢体无力或活动不灵。（5）与平时不同的头痛。（6）不明原因突然跌倒或晕倒。（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。（9）恶心呕吐或血压波动。（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事临床特征肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃，患肢不能在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形式的运动障碍）反射亢进肌张力异常协调运动障碍平衡功能异常感觉，认知，语言功能障碍脑出血的诊断一、定因诊断：（一）外伤性脑出血脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血1.高血压性脑出血（占80％）“高血压易偏瘫，常量血压保平安”2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物蛛网膜下腔出血（SAH）（SubarachnoidHemorrhage）主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：1.发病急骤。2.常伴剧烈头痛、呕吐。3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。5.腰穿脑脊液呈血性。6.CT应作为首选检查。7.全脑血管造影可帮助明确病因。脑梗死诊断脑梗死（CerebralInfarction）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的75％）临床常见的有：脑血栓形成（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）分水岭梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性脑梗死（LacunalInfarction）出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）无症状脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后1－2d内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体征。（6）应作CT或MRI检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。2.脑栓塞（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3.腔隙性脑梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。（2）多无意识障碍。（3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。（5）腰穿脑脊液无红细胞。4.无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。脑卒中的鉴别诊断总结续下表脑血管病鉴别诊断要点脑出血年龄大，血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人三脑卒中的评定急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度脑卒中的功能评定脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定脑卒中的功能评定1.运动功能的评定肌力的评价-运动模式为标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法BrunnstromBobath上田敏评价法Fug-Meyer（平衡量表）运动评定量表（Motorassessmentscale,MAS)BrunnstomI.脑损伤发病急性期，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪，无随意运动。II.恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；痉挛开始出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要的运动。III.肢体可以完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为联带运动阶段。IV.出现部分分离运动，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合变得容易。V.进一步脱离协调运动模式，分离运动更充分，痉挛继续减少，可较好完成难度更大的运动组合。VI.肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢复至接近正常。Brunnstrom运动功能评定表I.上肢II.弛缓，无随意运动III.开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出现IV.痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌协同运动（肩内收内旋使伸展，前臂旋前）V.痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动肩前屈90度，肘伸展肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩0度肘屈90度时前臂可旋前旋后V.痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头肘伸直时可外展90度肘伸直肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后V.痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢手指I.弛缓，无随意运动II.稍出现指的联合屈曲III.能充分联合屈曲，但不能联合伸展IV.全部手指能部分随意，小范围的伸展能侧捏及拇指带动松V.用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练手指能同时伸展达全部范围，但不能单指伸展VI.能进行各种抓握全范围的伸展可进行单个手指活动下肢I.弛缓，无随意运动II.出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现III.随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲IV.开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动坐位，足跟着地，踝能背曲坐位，足可向后滑动，使屈膝90度II.分离运动比较充分立位，髋伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲II.协调运动更充分表现立位髋能伸展坐位髋可交替内外旋踝可内外翻肌力评定0级~~~未触及肌肉的收缩。1级~~~可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动。1＋级~~~可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动。2－级~~~解除肢体重力的影响，关节活动到最大范围的50%以上，但不能达到最大活动范围。2级~~~解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围。2＋级~~~解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围，如抗重力可活动到最大活动范围的50%以下。3－级~~~抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的50%以上，但不能达最大活动范围。3级~~~抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围。3＋级~~~抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可对抗轻微阻力。4－级~~~能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。4级~~~能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。4＋级~~~能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。5－级~~~能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。5级~~~能对抗充分阻力活动到最大活动范围。关节活动度的评定关节活动度（Rangeofmotion,ROM），又称关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度肌张力的评定肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。被动活动(PROM)肌张力分级标准Ⅰ轻度：在PROM的后1/4时候，即肌肉处于最长位置时出现阻力。Ⅱ中度：在PROM的1/2是出现阻力。Ⅲ重度：在PROM的后1/4即肌肉处于最短位置时出现阻力。痉挛的评定上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。​经常在脑或脊髓病变后出现​属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一​是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(Lance,1980)典型的痉挛模式:上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势脑血管病偏瘫的痉挛模式头部:头部旋转,向患侧屈曲使面朝向健侧上肢:肩胛骨回缩,肩带下降,肩关节内收,内旋,肘关节屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲,内收拇指屈曲内收躯干:向患侧侧屈并后旋下肢:患侧骨盆旋后,上提髋关节伸展,内收,内旋膝关节伸展足跖屈,内翻足跖屈曲,内收偶有大趾伸展表现出明显的改良的Ashworth分级标准0级：正常肌张力1级：肌张力略微增加受累部分被动屈伸时在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和突然释放1+级:肌张力轻度增加在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力2级：肌张力较明显地增加通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加被动活动困难。4级：僵直受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动协调功能的评定协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，距离，方向，节奏和力量）协调功能分级I.正常完成II.轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧有差异III.中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差IV.重度残损，仅能发活动，但是不能完成。动作无节律性，明显不稳定，摆动，可见无关的活动V.不能完成活动1.指鼻试验2.指他人试验3.指指试验4.交替指鼻和对指试验5.对指试验6.大把抓握试验7.轮替动作试验8.反弹试验9.足趾触检查者的手指试验10.跟膝胫试验平衡功能评定平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常生活活动的基本保障静态平衡（一级平衡）人体或人体某一部位处于某种特定姿势并保持稳定状态的能力如