脑损伤卡和曼

颅脑损伤craniocerebraltraumas新医大二院急诊外科卡和曼前言颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤scalpinjury2、颅骨损伤skullinjury3、脑损伤braininjury三者单独存在或合并存在。第一节头皮血肿scalphematoma一、头皮血肿scalphematoma按解剖层次分：1、皮下血肿subcutaneous：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿subgalealhematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3、骨膜下血肿subperiostealhematoma局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。处置treatment1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。二、头皮裂伤scalplaceration头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。处理treatment1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。三、头皮撕脱伤scalpavulsion机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。临床表现clinicpresentation1、剧痛2、失血性休克3、创口大治疗原则fundamentaloftherapy1、止血2、防治休克3、清创4、抗感染手术operation1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。第二节颅骨损伤skulltraumas一、概念conception由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。二、分类classification1、部位：（1）颅盖骨折fractureofskullvault（2）颅底骨折fractureofskullbase2、形态conformation：（1）线性linearfracture（2）凹陷depressedfracture，内板，外板3、是否与外界相通：（1）开放性open（2）闭合性closed4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。三、临床表现clinicpresentation：（一）颅盖骨折(fractureofskullvault)1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。（二）、颅底骨折fractureofskullbase1、颅前窝骨折fractureofanteriorfossa（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）2、颅中窝骨折fractureofmiddlefossa（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）第七，八对颅神经损伤。此外：海绵窦瘘形成，颈动脉--海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。3、后颅窝骨折fractureofposteriorfossa（1）淤血；乳突区或枕下区（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经I，IIVII，VIIIIX--XII中颅凹骨折－颈内动脉-海绵窦瘘四、诊断diagnosis1、颅盖骨折(fractureofskullvault)（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%---100%线性，凹陷2，颅底骨折(fractureofskullbase)（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100％。五、治疗therapy1、单纯线性骨折simplelinearfracture：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。2、颅底骨折fractureofskullbase本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。3、凹陷性骨折depressedfracture手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull第三节脑损伤braininjury一、闭合性脑损伤的机制机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。惯性力ineriaforce受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。(1)加速性颅脑损伤运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤primarybraintraumas头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。2、继发性脑损伤secondarybraininjury受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。颅内血肿intracranialhematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。原发性和继发性脑损伤二者区别（１）原发性脑损伤病情不加重。继发性脑损伤病情逐渐加重。（２）前者：不需开颅。后者：往往要开颅。（３）前者：预后取决于伤情。后者：取决于治疗是否及时是否得当。各种类型脑损伤（一）脑震荡cerebralconcussion（二）弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury（三）脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration（四）原发性脑干损伤primarybrainsteminjury（一）、脑震荡cerebralconcussion指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。1、病理pathology肉眼：正常光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，２４小时消失。2、临床表现clinicpresentation：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。3、辅助检查腰穿：无异常。Ｘ线平片：无骨折。头部ＣＴ：无异常。（二）弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。1、病理pathology肉眼：脑挫裂伤。镜下：轴突断裂的结构改变。2、临床表现clinicpresentation：伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。3、辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。弥漫性轴索损伤（三）脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。1、病理pathology：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。*脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿，高颅压→易形成脑疝。（2）病灶愈合→疤痕→癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液循环或吸收→脑积水.（4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下。2、临床表现clinicpresentation（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫，病理反射，语言区--失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。（5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。（四）原发脑干损伤：primarybrainsteminjury1、病理pathology脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。临床表现clinicpresentation临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。a呼吸节律紊乱。b体温：①高热。②低体温。（6）辅助检查：CT：伤后一段时间，水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。颅脑损伤诊断要点1、临床表现2、CT或MRI3、腰穿三、颅内血肿（各种类型）intracranialhematoma颅内血肿→颅高压→脑组织移→脑疝分类classification解剖anatomy：硬膜外硬膜下脑内血肿分类classification时间time：急性：3天内发生亚急性：3天-3周慢性：3周以后（一）、硬膜外血肿epiduralhematoma1、发生机制颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形→损伤Ａ、Ｖ→引起出血→积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）→硬膜血肿→症状和体征出血来源（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）72、临床表现clinicpresentation（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。1）原发损伤轻：昏迷短→中间清醒→昏迷（典型）。2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐→昏迷（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反