脑梗塞护理常规(详细).

脑梗塞的护理概述脑梗塞定义：脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化脑梗塞常见临床类型：1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗死病因血管壁病变：最常见是动脉粥样硬化所致的血管损害血液流变学异常及血液成分改变：如高脂血症、血小板减少性紫癜等血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失常等病因危险因数1、可干预的因数：（1）高血压（2）心脏病（3）糖尿病（4）短暂性脑缺血发作（5）吸烟、酗酒；（6）高脂血症（7）其他：如超重、体力活动减少等2、无法干预的因数：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等发病特点1、多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。2、发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA病史。3、常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。4、多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。临床表现（一）1、根据脑血管闭塞的部位和范围：（1）颈内动脉：最多见，临床表现最复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；②眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明，同侧霍纳征；③病变侧颈动脉搏动减弱或消失。临床表现（二）（2）大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏），在优势半球还有失语。（3）椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。临床表现（三）2、根据症状及体征的演进过程可分为三种：（1）可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能缺失症状较轻，持续24h以上，一般72h恢复，最长不超过3周。（2）进展性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，严重者最后可出现昏迷甚至死亡。（3）完全性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6h内达高峰，患者可出现完全性偏瘫、昏迷。治疗要点（一）1、超早期（发病1-6小时）溶栓治疗：常用药尿激酶、链激酶。2、调整血压：维持在病前稍高水平。3、降低颅内压，防止脑水肿：20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治疗：肝素钠、华法林。5、脑保护治疗法：如亚低温疗法。治疗要点（二）6、抗血小板聚集疗法：阿司匹林7、高压氧治疗8、其他治疗：如降纤治疗、脑代谢活化剂。9、手术治疗10、康复治疗护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价护理评估1、病史：了解患者有无干预的相关因数，及生活方式、饮食习惯。2、身心状况：①症状、体征：是否有复视、肢体麻木、记忆力障碍、感觉障碍等：是否有失语及构音障碍、吞咽障碍、肢体活动障碍、评估言语功能、生命体征及意识状态。②心里社会状况：患者是否因疾病或经济原因出现焦虑、悲观失望的心理反应，及家属的态度及反应护理诊断躯体移动障碍：与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关言语沟通障碍：与语言中枢功能受损有关感知改变：与脑卒中引起感觉功能障碍有关生活自理缺陷：与偏瘫、认知障碍、体力不支有关焦虑：与偏瘫、失语有关潜在并发症：压疮、肺部感染等护理目标1、患者能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法，躯体活动能力增强，未发生肌肉萎缩及关节畸形。2、患者掌握言语康复训练的方法，言语表达能力逐渐增强，能用简短文字或其他方式有效的表达基础需要。3、患者皮肤无损伤、未发生压疮，并学会用其他方法感知事物。4、患者生活能逐渐自理，或恢复原来日常生活自理水平。5、患者情绪稳定，能积极配合治疗康复训练。护理目标一般护理病情观察用药护理康复护理心理护理护理措施（一）1、一般护理：（1）休息：急性期伴有颅内高压症状者卧床休息1-2周，保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供应脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗（2）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。轻度吞咽困难者给予流质或半流质，进食时抬高床头，且进食宜慢以免呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲护理措施（二）（3）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等，做好口腔护理，保持口腔清洁。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2小时翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。护理措施（三）对少数昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同时用生理盐水湿纱布遮住双眼预防角膜受损；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂，张口呼吸者予湿纱布覆盖口腔。（4）安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。护理措施（四）2、病情观察：密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。护理措施（五）3、用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。（1）使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。（2）应用扩血管药物如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，要严格控制输液速度（小于30滴/分），并注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化，同时，注意有无发热、荨麻疹等过敏反应，出现以上症状及时报告医生。血管扩张药物要缓慢滴注并且嘱病人和家属勿自行调节。护理措施（六）（3）利尿脱水药物：剂量不宜过大，时间不宜过长，防脱水过度至血容量不足和电解质紊乱。●20%甘露醇：①输注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分钟内滴完，注入过快，会造成一过性头疼、眩晕、注射部位疼痛。②药物质量检查：对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。③观察神志瞳孔生命体征的变化，记录24小时尿量，注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。④保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及甘露醇外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。⑤心肾功能不全者慎用。●甘油果糖：①成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小时滴完。②静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。③对有遗传性果糖不耐症患者禁用。护理措施（七）4、康复护理应本着循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动，床上到床下相结合，语言训练与肢体锻炼相结合的原则开展康复训练。（1）急性期应以临床抢救为主，注意肢体置于良好功能位；患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48小时，可开始康复治疗。（2）对意识障碍的患者，根据障碍的程度，进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者，纠正其错误的，提供正确的，帮助患者恢复记忆力；对嗜睡患者避免刺激。护理措施（八）（3）对言语障碍的患者，予心理支持，体贴、关心、尊重病人，鼓励病人大声说话，多沟通，可选择简单的非语言的交流如手势、画图等，共同制定语言康复计划，循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于听、理解，构音障碍者侧重于构音器官训练。（4）对感觉障碍者，用温水擦洗感觉障碍的身体部分，以促进血液循环和感觉的恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩等。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，需要热水袋保暖时水温不超过50度。护理措施（九）（5）对运动障碍的患者，告知早期康复训练的必要性和重要性，使其配合护理人员及家属帮助的活动肢体和定时翻身。保持患肢关节功能位置，如上肢关节保持轻微的背屈；肘关节微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背与小腿成直角，膝关节下及外侧放一小枕垫好，以保持膝关节微屈曲及防止髋关节外旋外展。重视对患侧的刺激及保护，教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项，鼓励患者做力所能及的活动，指导患者自助工具训练病人平衡和协调能力，积极配合理疗、按摩、针灸等辅助治疗。护理措施（十）5、心理护理提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心里和悲观情绪，避免过分依赖心理，鼓励患者做力所能及的事情，例举一些成功的病例，增强患者自我照顾的能力及信心。护理评价肌力是否增加，平衡功能有否改善；有无压疮、烫伤、跌伤、误吸等发生；感觉障碍和视力障碍是否好转；是否通过手势、表情、事物、书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音，简短语句进行沟通；是否自主进食，进食量有无增加，进食过程有无呛咳，营养状况是否得到改善；焦虑感有无减轻或已消除；是否积极寻求健康信息，按要求积极配合治疗和护理。健康宣教（一）（1）疾病知识宣教：向患者及家属介绍脑梗塞的基本知识，使患者及家属了解本病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危险因素。发病后及时治疗，以便早期溶栓治疗，尽早恢复健康。（2）饮食指导：生活起居要有规律，合理膳食，保证足够的营养，饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白，保持大便通畅；克服不良嗜好，忌烟酒及辛辣食物，忌暴饮暴食。健康宣教（二）（3）用药指导：坚持按医嘱服药，并熟知所服药物的不良反应，定期门诊复查，动态了解血糖、血脂、血压的变化。当出现头晕、头痛、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等不适，及时就诊。（4）安全防护：指导患者体位变换时动作要缓慢，如起床做起时，弯腰捡东西时，以防直立性低血压至脑梗；转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；注意防跌倒；气候变化时注意保暖，防止感冒。健康宣教（三）（5）康复指导：告知本病的康复治疗知识与自我护理方法，指导病人及家属学会康复训练的基本方法，并鼓励病人长期坚持，多数病人可在1-3年内逐步恢复肢体功能。鼓励患者做力所能及的家务，平时保持适量的体力活动，日常活动不依赖家人，多参加一些有益的社会活动等。