脑血管疾病=基层医生培训-2016-6-13.

脑血管疾病CerebravascularDisease,CVD概念•脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病，也叫“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管意外”•“脑卒中”(stroke):是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。国内外脑血管疾病现状美国中国第三大死因第一、二大死因每年新发病者55万每年新发病者150万每年死亡者15万每年死亡者100万存活者382万存活者600万，50~70%致残，其中40%重残每年经济损失180亿美元每年经济损失100亿人民币CVD分类（我国1995年分类）•Ⅰ短暂性脑缺血发作Ⅶ颅内血管畸形•Ⅱ脑卒中Ⅷ脑动脉炎•1.蛛网膜下腔出血Ⅸ其他动脉疾病•2.脑出血Ⅹ颅内静脉窦及脑静脉•3.脑梗塞血栓形成•Ⅲ椎基动脉供血不足Ⅺ颅外段动静脉疾病•Ⅳ血管性痴呆•Ⅴ高血压脑病•Ⅵ颅内动脉瘤脑的血管分布颈内动脉系统分支•1.眼动脉•2.脉络膜前动脉•3.后交通动脉•4.大脑前动脉•5.大脑中动脉供应范围：眼部、大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）脑的血管分布椎—基底动脉系统分支：•1.脊髓前动脉•2.小脑后下动脉•3.小脑前下动脉•4.脑桥支•5.内听动脉•6.小脑上动脉•7大脑后动脉供应范围：大脑半球后2/5（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）脑血液循环调节特点•1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的2~3%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为750~1000ml/min；•2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的20~30%；•3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；•4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血性坏死。CVD的危险因素•1.高血压•2.心脏病•3.糖尿病•4.高脂血症•5.吸烟•6.酗酒•7.TIA和脑卒中病史•8.其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、性别、种族、气候、家族史脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH概念•脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20~30%；•患病率为112/10万；•发病率为81/10万，（沈阳5600/700万人）。病因1.高血压：占50%；8.脑动脉炎；2.脑动脉粥样硬化；9.静脉窦血栓形成；3.血液病；10.夹层动脉瘤；4.脑淀粉样血管病；11.脑肿瘤；5.动脉瘤；12.出血性脑梗死；6动静脉畸形；13.抗凝、溶栓治疗后。7.Moyamoya病；发病机制•1.脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层；•2.豆纹动脉与大脑中动脉呈直角；•3.高血压→小动脉纤维素样坏死、透明变性→微动脉瘤病理•出血部位：基底节区70%；脑叶10%；脑干10%；小脑10%；•急性期：血肿与周围水肿带→颅内压增高→脑疝→继发脑干出血；•恢复期：胶质瘢痕、中风囊；•尸检：可见到多个脑深穿支动脉→粟粒状动脉瘤。临床表现•1.年龄：50~70岁；•2.男性略多；•3.冬春季节多发；•4.多有高血压病史；•5.活动中，情绪激动时发病；•6.数分钟到数小时内症状达到高峰；•不同出血部位及出血量，其临床表现各异。临床表现•（一）基底节区出血•1.三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲；•2.失语：各种类型失语；•3.头痛、呕吐、意识障碍。临床表现•（二）桥脑出血•1.重症出血（大量出血，血肿5ml）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在48小时内死亡；•2.轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍。临床表现•（三）小脑出血•眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、重者24小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小时内死亡。临床表现•（四）脑叶出血•1.常见病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤；•2.部位：顶叶→颞叶→枕叶→额叶→多发性脑叶出血；•3.头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。各脑叶定位症状：•额叶：偏瘫、Broca失语•颞叶：精神症状、Wernicke失语•枕叶：视野缺损•顶叶：偏身感觉障碍。辅助检查•1.CT：首选检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应；病灶密度变化：高密度→等密度（10天后）→低密度（20天后）；•2.MRI：对急性脑出血显示效果总体不如CT，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于CT；可显示亚急性期以后的出血（CT已无特异性高密度病灶），因T1、T2不同时期信号不同，MRI所见结果复杂；•3.DSA（适应症）：怀疑动脉瘤、AVM、Moyamoya病；•4.CSF：压力增高，均匀一致血性，无条件行CT检查时进行；•5.常规一般检查：诊断•1.50岁以上中老年人；•2.有高血压病史；•3.活动中激动时突然发病；•4.偏瘫、失语•5.头CT可确诊。鉴别诊断•脑梗死•脑肿瘤•颅内血肿•各种昏迷治疗（内科治疗）原则：抢救生命，减少病残，减少复发。1.控制脑水肿，降低颅内压；药物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、10%白蛋白2.控制血压：BP180/105mmHg适当降压；3.对症治疗：安静、休息；保持水、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡；加强护理，保持肢体于功能位；4.康复治疗：病情平稳后尽早开始。治疗（外科治疗）•时机：病后6~24小时内进行；•适应症：•1.壳核出血40~50ml，有脑疝倾向者；•2.脑叶出血40~50ml；•3.小脑出血：半球15ml，蚓部6ml，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水；•4.脑室出血造成梗阻性脑积水；•手术方法：•1.开颅血肿清除术；2.钻孔；3.脑室引流术。预后•病死率35~52%，50%死于病后2天内；•与出血部位、出血量、病因、全身状态有关；•脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差；•30%可恢复生活自理。蛛网膜下腔出血SubarachoidHemorrhage,SAH概念•蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH，占脑卒中的10%。此外有继发性SAH和外伤性SAH。•患病率为31/10万，发病率为4/10万。病因•1.先天性动脉瘤，占50%；•2.脑血管畸形（AVM）；•3.高血压动脉硬化性动脉瘤；•4.Moyamoya病：占儿童SAH的20%；•5.其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等；•6.原因不明，占10%；发病机制•以先天性动脉瘤为例：•动脉壁中膜及内弹力层发育异常→动脉壁变薄→长期血流冲击后形成囊状扩张→形成动脉瘤→动脉瘤破裂→SAH病理•好发部位：Willis环分叉处，多数为单发，多发占10~20%；•大小形态：黄豆或绿豆大小，囊状或不规则形状病理生理•1.颅内压增高；•2.梗阻性脑积水；•3.交通性脑积水；•4.脑血管痉挛→脑梗死；•5.化学性脑膜炎；•6.自主神经功能紊乱；•7.下丘脑功能紊乱。临床表现1.年龄：好发于30~60岁；2.性别：女性多于男性；3.典型表现•突然剧烈头痛、呕吐•脑膜刺激征•均匀一致血性脑脊液4.25%患者可有玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；5.定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；临床表现6.可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等；7.临床表现轻重各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。8.60岁以上老年SAH表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显。9.诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。常见并发症1.再出血：SAH病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高；2.继发脑血管痉挛：也是死亡的重要原因；•速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生；•迟发性脑血管痉挛：出血后4~15天内发生；3.脑积水：发生率约20%，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡。辅助检查•1.头CT：确诊SAH的首选方法，绝大多数可以检出。脑室、脑池显示高密度影象，可清楚显示出血部位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和AVM。但出血量少、后颅窝区，CT可漏诊；三维CT可检出动脉瘤，优于普通CT扫描。•2.CSF：是诊断SAH的重要依据；CSF为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小时后开始黄变，2~3周后黄变消失，头CT检查阴性，临床高度怀疑时进行。•3.DSA：是SAH病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行DSA检查。•4.MRI和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA可检出3~15mm大小的动脉瘤，但效果不如DSA。诊断•1.突发剧烈头痛、呕吐；•2.脑膜刺激征阳性；•3.CSF均匀一致血性，压力高；•4.眼底有玻璃体膜下出血；•5.头CT所见如上。鉴别诊断•1.脑出血：昏迷病人原发性脑室出血小脑出血尾状核头出血•2.颅内感染：•3.肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病。治疗原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发。•1.绝对卧床4~6周，避免一切可使血压及颅内压增高的因素；•2.给足量的止痛、镇静剂；•3.保持大便通畅；•4.控制颅内压：20%甘露醇、放脑脊液10~20ml/次，每周二次；•5.止血剂：6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），疗程3周；•6.防治脑血管痉挛：尼莫地平、尼莫通；•7.手术治疗：去除病因，防止再发的有效方法。行三维CT或DSA确诊后，于病后24~72小时内手术。预后•总死亡率约50%~33%；•再发者死亡率更高；•三次再发几乎全部死亡；•存活者有2/3致残，认知障碍最多见。脑血栓形成Cerebralthrombosis,CT概念•脑血栓形成是指各种原因引起脑动脉血管病变，局部形成血栓，使血管腔狭窄或闭塞，引起其供血区范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征。患病率419/10万，发病率81/10万（沈阳5600/700万）病因1.脑动脉粥样硬化；8.Moyamoya病；2.高血压；9.Binswanger病；3.糖尿病；10.颅内外夹层动脉瘤；4.高脂血症；11.肌纤维发育不良；5.脑动脉炎、结缔组织病；12.高凝状态；6.真性红细胞增多症等血13.血管痉挛；液系统疾病；14.病因不明。7.脑血管畸形；病理•脑血栓好发部位：大脑中动脉43%，颈内动脉29%，大脑后动脉9%，椎动脉7%，基底动脉7%，大脑前动脉5%；•病理分期：1.超早期：1~6小时2.急性期：6~24小时3.坏死期：24~48小时4.软化期：3天~3周5.恢复期：3~4周后病理生理1.脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感（1）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；（2）阻断血流1分钟，神经元功能活动停止；（3）阻断血流5分钟，发生不可逆的脑梗死。2.脑缺血后神经元损伤具有选择性：轻度缺血时仅有某些神经元坏死；严重缺血时各种神经元均有选择性坏死严重而持久的缺血时，各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死**中心坏死区缺血半暗带时间窗再灌注损伤临床表现•1.年龄：中老年多见•2.休息、安静状态下发病•3.1/4病前有TIA发作史•4.症状多于1~2天内达高峰•5.大多无意识障碍•6.临床类型：（1）完全性卒中：6小时内（2）进展性卒中：48小时内（3）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：超过24小时，3周内恢复。临床表现•颈内动脉系统闭塞：•常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧Horner征•精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调临床表现•椎—基底动脉系统闭塞：常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪；严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡；•脑干综合征：Weber综合征、Benedit综合征、椎—基底动脉尖综合征（TOBS）、Millard