脾破裂的护理查房.

脾破裂护理查房查房流程•汇报病例•护理查房•相关知识•男，26岁•主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时•现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂2.腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。病史汇报•生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压132/89mmHg•入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，•肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查辅助检查•全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。•胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。•心电图示：窦性心律•实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”，于22:45返回病房，胃管流出白色液体2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。◆营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关◆疼痛与伤口疼痛、肋骨骨折有关◆活动无耐力与手术创伤有关◆清理呼吸道低效与切口疼痛有关◆潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓◆焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术营养失调：低于机体需要量护理措施：•1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。•2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。•3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。•4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。疼痛：与手术创伤有关护理措施：•1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。•2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。•3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。•4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：•1.加强生活护理•2.给予营养支持•3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：•1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。•2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。•3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。•4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出血•护理要点：•1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。•2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：感染护理措施：•1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。•2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。•3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。•4.遵医嘱使用抗生素。•5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：血栓护理要点：•1.术后早期活动四肢关节。•2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。•3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。•4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。焦虑护理措施：•1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。•2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。•3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。脾破裂基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。病因•开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。•闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾脏损伤程度分级•1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。•2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。•3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。•4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现•1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现•2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。辅助检查•1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。•2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。•3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。•腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查辅助检查•4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。•5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。•6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则•1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。•观察内容：①呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④B超检查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量＜800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄≤55岁•观察期间特别注意：①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。•治疗措施包括：①输血补液，防治休克；②应用广谱抗生素；③禁食，胃肠减压；④营养支持。处理原则•2．手术治疗对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。•手术指征：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。肋骨骨折定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。解剖特点•肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。•第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。病因•造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素肌肉收缩1.外来暴力1.1直接暴力骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等（如下图）。个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。1.2间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。1.3混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。2.病理因素肌肉收缩严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。病理生理•单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。•多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。胸壁软化区的反常呼吸运动诊断•病史；•临床表现；•体征；•实验室检查；•症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。•体征受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。临床表现•闭合性肋骨骨折•（1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。•（2）止痛•（3）处理并发症：处理反常呼吸。•（4）建立人工气道•（5）应用抗菌药物，预防感染。处理原则处理原则•开放性肋骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。•（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。•（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。•（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。常见护理诊断/问题1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关2、疼痛与胸部组织损伤有关3、潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施1、维持有效气体交换(1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。(3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况。若有异常，及时报医生并协助处理。护理措施2、减轻疼痛（1）遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；（2）护士应主动与病人交