腔镜技术在恶性肿瘤中的应用

肿瘤学论文腔镜技术在恶性肿瘤中的应用向慧玲2012302180365第二临床学院12级临床医学五年制4班腔镜技术在恶性肿瘤中的应用摘要腔镜手术是近年来发展起来的一门新兴医学技术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效可靠、住院周期短符合美学要求等优点。微创治疗的理论和技术是20世纪后期外科学重要的发展之一，其最具有代表性是腹腔镜技术。随着腔镜技术在其他手术中逐步开展和普及,明显改善了外科治疗的效果。腔镜技术的广泛应用对外科治疗学正在产生重要的影响,并发展到甲状腺、乳腺等本无腔隙的实质性器官疾病的外科治疗。关键词腔镜技术肿瘤外科手术微创治疗的理论和技术是20世纪后期外科学重要的发展之一，其最具有代表性是腹腔镜技术。随着腔镜技术在其他手术中逐步开展和普及,明显改善了外科治疗的效果。这些新的外科理念和新的手术技术的结合正在逐步改变着肿瘤外科临床治疗的面貌，现结合我们在肿瘤腔镜手术中的实践，讨论以腔镜手术为代表的微创外科对肿瘤外科的影响。1.腔镜与食管癌食管镜可检查食管，责门及一部分胃。适用于有吞咽不畅、进食梗喳、胸骨后疼痛、呢逆、恶心、呕血、消瘦等症状的患者;或X线钡餐造影发现食管、责门有病变，性质未定者；或作为食管、贵门癌术前复查，食管癌放疗后复查。但对张口困难、急性上呼吸道感染、坏死性食管炎、可能发生气管一食管痰及有严重心、肺疾病的患者，不宜做食管镜检查[1]。电视胸腔镜下行食管癌切除是近几年发展起来的一种新的食管癌手术技术,其优点切口小,痛苦轻,恢复快,效果好,符合微创手术要求,即使是肺功能及一般情况差的病人也能耐受手术[2]。胸腔镜下食管癌根治术[3]第一步骤:胸部手术,选在右腋中线第8肋间置入胸腔镜,探查后,于右第五肋间以腋中线为中点作长约6~8cm的的小切口,用小开胸器牵切口,充分显露后纵隔,沿食管床剪开胸膜,探查食管病变,确认肿瘤是否出现外侵后,用常规器械游离出食管肿瘤上、下端正常组织,10mm血管钩将食管环行钩出,过10号丝线将食管吊起沿食管周围向上电钩游离,较粗血管用简易推结器结扎,游离奇静脉,用推结器结扎奇静脉并离断,用边游离电灼和结扎血管的方法游离食管,沿途一面调整吊带方向,一面进行食管游离,上方达胸膜顶，下至食管裂孔,沿途发现淋巴结肿大可一起清除。食管游离后,检查无出血。置胸腔引流管,颈部食管胃吻合者可关胸,若是胸膜顶食管胃吻合者暂不关胸。第二步:腹部手术,翻身改为平卧位,上腹正中切口,常规方法游离胃，胃游离至贲门处,从食管裂孔伸入手指探查胸腹段食管完全游离。第三步:颈部手术,应与胸部手术同时进行。在左颈部胸锁乳突肌前缘下方作长5cm的切口,分离颈间肌,再在气管、食管沟上用手指分离出食管,提起食管,在胸部入口处离断食管,食管远端拉至腹腔,同时拉入一根导引线,在贲门部切断食管,取出胸腹段食管,封闭贲门残端,在胃底最高点缝两根丝线,利用原导引线,经食管床将胃拉至颈部。其中5例行食管胃单层连续缝合,4例采用右胸部切口加腹部切口,经胸顶食管胃机械吻合(25mm吻合器)。术后根据病情进行化疗或放疗.2.腔镜与乳腺癌乳腺是重要的女性器官，是女性美的象征之一，乳腺切除术后对疾病的复发的恐惧和乳房丧失的双重打击[4]，都会造成患者严重的负面心理，影响其日常的生活，因此,在治疗乳腺疾病的同时,恢复乳房的美观形态已经成为乳腺外科的特殊需求。随着几个有重大影响的大规模、多中心的随机对照研究的长期随访结果的完成,以保留乳房的乳腺癌手术和前哨淋巴结活检技术为标志的乳腺外科治疗发生了重大变化,明显改变了乳腺癌外科治疗的理念,使乳腺外科的治疗进入了一个新的阶段[5]。近年来,又一个显著的发展是微创外科在乳腺手术中的应用。乳腺腔虽然乳腺腔镜手术开展时间不长,确实已经显示出它特有的优势,产生了巨大影响。根治和保持乳房美观是外科医师要解决的一对矛盾。乳房切除是治疗乳房疾病的一种重要的手术方法，常规乳腺癌手术须经较大的梭形切朋完成乳房切除和腋窝淋巴结清扫,术后胸部遗留巨大瘢痕,影响美观。借助现代外科腔镜技术完成乳腺癌改良根治术初步体会,腔镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围。可以避免常规手术中对肿瘤的挤压,真正做到无接触手术。因腔镜良好的照明和放大作用,腋窝和锁骨下淋巴结清扫更加清楚。腔镜技术在乳腺外科的应用使部分需进行乳房切除的患者在治愈疾病的同时获得最佳的美容效果[6]。腔镜技术在乳腺外科的应用始于1992年,包括乳腺腺体切除及乳房重建等[7]。乳腺癌乳房皮下切除的手术适应证和操作方法与保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术[8]类似,不同之处在于前者要求完整保留胸大肌外侧和前锯肌表面的筋膜,后者则要求切除筋膜保乳手术与改良根治手术相比其安全性已得到公认[9]。而乳房皮下腺体切除去除了所有的腺体,因此只要病例选择适当,手术前后进行合理的综合治疗,较早期的乳腺癌行皮下腺体切除是安全可行的由于导管内癌不侵犯皮肤,很少出现淋巴结转移,主要沿导管扩散,且可能存在多中心病灶,理论上导管内癌行皮下腺体切除应比传统保乳手术更彻底,且可避免行术后放疗。腔镜技术的发展实现丁通过微小切口完成复杂的手术操作,为外科医师长期追求的创伤更小治疗效果更好,在治愈疾病的同时兼顾病人的美观和心理效应的手术目标提供了新的技术平台。我们探索应用腔镜辅助进行小切口乳腺癌改良根治术,取得常规手术无法达到的较好的美容效果由于其能够通过微小切口完成大范围复杂手术操作,术中出血少和突出的美容效果等特点,改变了乳腺癌的手术理念,病人术后精神和心理康复具有常规手术难以达到的突出效果。随着乳腺腔镜技术的逐步完善以及对乳腺癌局部浸润情况和腔镜手术安全性的深入研究,腔镜辅助小切口乳腺癌手术可望成为较早期乳腺癌的选择术式。2.腔镜与肺癌肺癌是呼吸系统的最常见肿瘤之一，目前根据国内外早起肺癌的诊断标准，达到早早期临床诊断着甚少，80%以上患者在确诊是已经处于中，晚期。对肺癌的诊断除了临床表现外，超期以来都是根据影像学，如X线，CT,MRI等检查，它们虽然各有特点，对肺癌的诊断起了很大的作用，但不能定性（组织学诊断）和定位（肿瘤的确切部位及其与支气管的关系）；对外科手术切除部位可能会发生判断上的错误，对指定化疗方案，药物选择成盲目性。谈脱落细胞检查是肺癌的灾情诊断的一种重要手段，但不同类型的肺癌的阳性率不一，而对影像学阳性，痰脱落细胞检查阳性者，很难确定其肿瘤部位。而纤支镜可以弥补以上不足。纤维支气管镜检查和刷取活组织检查的优点是：1.可以详细检查气管和支气管直到肺段亚支。2.可确定肿物范围及隆突下淋巴结转移情况。3.直视下活检4.可在透视下刷取边远地区的病变标本。5.可在X线显示病变前发现早期病变[10]。对于各类肺癌的气道内病变首选的检查方法是进行纤支镜下钳取活检并刷检，但是在肺癌的相对较早阶段,气道内病变不明显,尚未形成新生物时,常规纤支镜检容易漏诊[11]，特别是沿支气管黏膜下扩散以及管外型、周围型病变，多表现为气道黏膜充血水肿、肥厚、黏膜皱裂紊乱、结节状、管腔外压性狭窄等表现。此时，常规的纤支镜检和黏膜表面钳取活检或刷检难以取得阳性标本，易造成错误诊断。支气管黏膜下的经纤支镜针吸活检方法在肺癌早期诊断上有明显优势[12]。因此，对支气管黏膜下的纤支镜针吸活检可作为肺癌早期诊断的重要方法之一。1994年在天津召开的第一届全国纤维管支气镜学术会议上多数学者对纤支镜诊断肺癌所指的肺不张价值做了充分肯定[13]。纤支镜下肺癌常有的腔内表现；病变呈现增殖型，病变向官腔突出，表面又是被坏死组织覆盖，易致官腔阻塞，多为鳞癌，而未分化癌多沿着管壁浸润，与正常黏膜无明显界限[14]。4.腔镜与胃癌外科医生经常面临开腹后发现无手术切除或根治术指征,造成不必要的浪费和创伤。在美国多达59%的患者在接受腹腔镜检查前腹膜或肝转移未被发现,因此,减少非治疗性的剖腹探查手术率非常重要。常规的辅助检查不能准确地判断疾病的分期,而腹腔镜通过微创可直视腹腔病变,与其它检查比较,有独特的优越性,为胃癌手术指征判断提供了安全有效的方法。腹腔镜在胃癌探查中的价值,腹腔镜可直视腹腔内病变并活检,因此对胃癌分期,尤其对肝脏、腹膜远处转移的判断有很高的价值.文献报道[15],因为腹膜上病灶常呈局灶性分布,盲目腹膜活检或经皮肝穿刺活检对腹膜病变的诊断价值不大,阳性率为5%～57%.直视结节处穿刺可靠,准确率达90%以上,并可直视下止血。Stell[16]对103例胃癌患者行腹腔镜、超声、CT术前分期研究,报告腹腔镜判断肝转移、淋巴结转移和腹膜播散的准确率分别为99%、65%、94%,均高于超声、CT、故对远处转移的评价有特殊价值。腹腔镜最重要的价值在于它能诊断胃癌腹膜转移,这是内窥镜、超声、CT难以做到的。探查腹膜转移、癌性腹水、浸润固定、肝转移为主要根治性切除术禁忌,避免了盲目开腹手术,并置入腹腔引流管为后期治疗提供了条件。腹腔镜探查在胃癌中有较高实用价值,诊断准确率高,对于肿瘤不能切除的患者,可以减轻其痛苦,缩短住院时间,不至于耽误进一步的治疗[17]。腹腔镜的局限性同任何一种检查不能完全反映病情一样,腹腔镜在胃癌的术前判断上亦有局限性,如对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变;对胃后壁侵及胰腺被膜的病变,难以判断能否切除;缺乏术者手触摸的感觉,对融合淋巴结能否切除判断不准确等。腹腔镜术后肿瘤细胞切口播散的问题,有研究发现[18],胃癌细胞比肠癌细胞更容易引起腹腔种植。肿瘤细胞数、气腹压及持续时间与切口种植有关,只有肿瘤细胞数量达到一定程度后,才会通过持续性气腹的压力差粘附于切口或切口周沿,从而造成切口种植。我们认为腹腔镜探查对肿瘤激惹程度小,手术持续时间短,故切口种植转移可能性小。腹腔镜探查术是一种对胃癌诊断，治疗实用有效的微创技术。只要病例选择适当,就可以提高探查的阳性率,减少盲目开腹手术与患者痛苦,节约医疗资源,与其他检查相结合提高胃癌术前分期诊断的准确性。4.腔镜与肠癌近年电视腹腔镜在普外多种手术中应用,隶属于普外科的绝大部分手术均已在腹腔镜下做过尝试，很多手术已经开始广泛开展[19]，收到明显的微创效果。可否利用腹腔镜完成这个既复杂，难度也较大的手术?实践证明是肯定的[20]。20世纪90年代初期，腹腔镜手术开始应用于治疗结直肠疾病[21.22]。腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经近20年,结果令人鼓舞[23.24]。1992年Kokerling首次成功的在福情境下进行了Miles手术。国内自1993年也陆续发展了腔镜下的直、结肠手术。但由于技术要求相对较高,某些器械比较昂贵,特别是初期对于腹腔镜下能否进行消化道肿瘤的切除术的问题上有较大的争论,因而腹腔镜直肠癌的手术在早期发展较为缓慢。近来,由于腔镜技术的不断成熟,一些器械的普及(如超声刀、自动切割缝合器EndoGIA等)和对全直肠系膜切除术(TME)概念的广泛认同,腹腔镜下直肠癌根治术已成为一种比较成熟的微创手术方式。大量系统研究表明:经验丰富的腔镜外科医师行腔镜下直肠癌根治术的治疗效果与开腹手术无差异[25]。自从1908年Miles描述腹会阴联合直肠癌切除治疗直肠恶性肿瘤以来，该手术方式已作为低位直肠癌切除的经典术式仅进行了少许改良，20世纪90年代腹腔镜下腹会阴联合直肠癌切除可以说是最重要的改良措施[26]。尽管腹腔镜手术显示了很多优势，但不是所有的结直肠癌患者均适于接受腹腔镜手术。目前的随机对照试验通常不包括横结肠癌和低位直肠癌患者，可能是认为以目前的腹腔镜技术尚难以实现安全地根治性切除。同时，合并有严重的腹腔粘连以及穿孔或腹膜炎的患者也不适于接受腹腔镜手术，尽管多数随机对照试验排BMI30kg／m的患者，也有研究认为肥胖并不妨碍实施腹腔镜手术[27]。肥胖被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。接受腹腔镜手术的患者都面临中转开腹的可能。术后复发与长期生存率是评价腹腔镜手术优劣的主要指标.目前为止,关于结直肠癌患者接受腹腔镜手术后的长期生存研究的随机对照试验报道较少。有研究显示，腹腔镜手术组患者的3年或