腰椎间盘突出症中医诊疗规范

1腰椎间盘突出症中医诊疗规范【定义】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的疾病，中医称为偏痹、腰腿痛。常见于L4—5及L5—S1间隙。【病因】一、传统医学：中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因，l是外伤；2是劳损；3是肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4为风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”二、现代医学：内因：①、间盘先天发育异常。②、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。2外因：①、一次较重的外伤。②、反复多次轻度外伤，积累性损伤。③、寒冷刺激。【病理变化】l、突出前期：髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。2、突出期：神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。3、突出晚期：①、突出物纤维化、钙化。②、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。③、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。④、黄韧带肥厚为继发病变。⑤、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。3⑥、继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。②、根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。③、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2、中央型突出①、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。②、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。【临床表现】一、症状与体征1、腰痛与放射性腿痛特点：4①、根性放射痛。②、疼痛与腹压有关。③、疼痛与活动、体位有明显关系。2、跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4、棘突间旁侧压痛与放射痛。5、神经功能损害。①、运动；受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③、反射：L4一5胫后肌L5一S1跟腱L3一4膝。二、常用检查方法及体征1、直腿抬高试验（lasegue征）2、直腿抬高加强试验3、屈颈试验三、辅助检查1、X线检查：腰椎正侧位片①、腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。5②、椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。③、椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。④、小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。2、CT可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。3、MRI可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。【诊断】（一）、需解决的问题1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。2、确定突出的平面，明确定位。3、确定突出的类型。4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。(二)、诊断要点1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加重。63、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。直腿抬高及加强试验阳性。4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。病程长者可出现肌萎缩。5、X线片排除腰椎其他病变。CT显示间盘突出的部位及程度。【鉴别诊断】1、骶髂关节劳损：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。2、梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状肌紧张。3、腰椎结核：结核症状：低热、盗汗、消瘦、血沉加快，X线片骨质破坏、椎间隙变窄。4、椎管肿瘤：椎管内肿瘤、椎管外肿瘤。渐进加重，与腰部活动无关，休息也不能缓解．MRI可鉴别。5、腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【治疗】一、保守治疗1、适应症：7①、初次发作，或病程短者。②、病程较长，但症状体征较轻者。③、经影像学检查突出物较小。④、不能施行或不同意手术者。2、方法：（l）、理筋手法：牵引按压法、颤腰法、斜扳法。（2）、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立：2～3周后在腰围保护下下床活动．（3）、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。（4）、三维正脊异治疗：用于初次发作或症状较轻或经影像学检查突出物较小。（5）、硬脊膜外腔连续滴注治疗：%2利多卡因5-8ml+地塞米松5-10mg+水溶性维生素1支+三磷酸腺苷40mg+辅酶A100U+肌酐0.4+维生素B10.1mg+654-210mg，每日滴注1次，连续7天。（4）、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、三点或五点支撑法等。（5）、药物治疗：①、辩证施治8a、肝肾亏虚型腰腿酸痛，膝软无力，劳累后更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌淡，脉沉细，治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。偏阴虚者面色潮红，咽干喉噪，倦怠无力，心烦失眠，多梦，舌红少苦，脉细数，治宜滋补肾阴，方用四物汤合左归丸。b、外邪侵袭型偏寒湿者腰部冷痛、重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧，治宜散寒除湿，温经通络．方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。偏湿热者腰腿灼痛，腿软无力，遇热或雨天加重，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉濡数，治宜清热除湿，方用二妙散加减。c、气滞血瘀型腰腿刺痛，痛有定处，拒按，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧不利，舌质暗，脉弦紧。治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。②、中成药可给内服腰痛宁，静点红花注射液成舒血宁注射液等活血化瘀类药物。③、外用药局部中药热敷，外用奇正用痛贴膏等。④、西药症状轻者可用芬必得、鲁南贝特等；症状严重者，可采用脱水疗法（20%）甘露醇250毫升日一次静点，连用三天后停药）。（6）、针灸疗法：常用肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、后溪、太冲。每次选用3～5个穴位。9（7）、其他疗法：理疗配合中药透入、微波热疗等。二、手术治疗适应症：①、至少三个月的严格非手术治疗无效者。②、有不完全性截瘫症状者。③、合并脊柱滑脱者。④、其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【中医治疗难点分析】1、因本病好发于青壮年,对于黄韧带肥厚,突出物较大,椎管狭窄,多节段突出者及病程较长者疗效欠佳,容易复发，通过运用中医药治疗，如何缩短疗程、降低复发率是目前治疗的难点之一。2、提高中医药治疗对马尾神经症状者的疗效及安全性是目前治疗的难点之一。运用手法按摩治疗及牵引对有马尾神经症状的，往往会加重临床症状，给患者造成更大的痛苦。3、对于腰椎间盘突出症患者后期有下肢麻木或肌力减弱者，如何加快恢复是临床治疗的一个难点。【应对策略与思路】1、积极进行各种治疗方法的规范化研究，逐步进行优化方10案的研究，形成较规范的治疗方案，对提高疗效，防止复发可能会产生积极作用。2、根据中医理论，标急则治标，本急则治本，在病变初期以疏通经络，活血化瘀止痛为主，均能取得显著疗效，对于病久缠绵难愈或病情严重影响日常生活工作的，以补益肝肾，调和气血为主，充分发挥中医药特色疗法及优势，通过内服外治争取达到缩短疗程，早日治愈本病的目的。