腰脊神经后支痛.

腰脊神经后支痛南充东方医院刘彬引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。一、应用解剖脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。12/17/2019脊神经的分支：1、前支粗大，除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外，其余脊神经前支相互交织，形成神经丛，由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢。脊神经丛有：颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。颈丛臂丛腰丛骶丛胸神经脊神经交通支交感干后支前支脊髓12/17/20192、后支经相邻椎骨的横突之间向后走行（骶神经后支经骶后孔），分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰、骶部的肌肉和皮肤。3、脊膜支细小，返回椎管，分布于脊髓被膜。4、交通支连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交通支，起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。脊神经交通支交感干后支前支脊髓腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺，阻滞L1～3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管骨纤维孔上外侧界：横突间韧带的内侧缘下界：下位横突的上缘内侧界：下位上关节突的外侧缘内容：腰神经后支骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第l腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管骨纤维管前壁：乳突副突间沟后壁：上关节突副突韧带上壁：乳突下壁：副突内容：腰神经后内侧支体表投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管骨纤维孔上外侧界：横突间韧带的内侧缘下界：下位横突的上缘内侧界：下位上关节突的外侧缘内容：腰神经后支骨纤维管骨纤维孔横突间韧带脊神经后内侧支上关节突副突韧带脊神经后外侧支脊神经前支投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近2～3个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。二、临床表现1、症状：间歇发作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节，无下肢感觉、反射及肌力异常。2、体征：主诉痛区上方2-3节段处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干跨过下位椎体横突点体表投影点。3、辅助检查：腰椎影像学检查无明显异常，有时可见生理曲度改变及椎体旋转现象。三、诊断符合以下四个条件者可以诊断：1、病史：可发生在搬物、突然扭腰等动作之后，有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有的患者无明确的外伤史，甚至发生了压缩性骨折并不知道，经拍x片才证实。2、症状：常有急、慢性腰痛，无神经根症状。急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域局限或模糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外侧放散痛，疼痛不超过膝关节。3、体征：（1）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运动时可使疼痛加重。（2）无神经根体征。（3）在主诉痛区的同侧面沿脊神经后支的走行上溯三个节段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉区域放散。其中以小关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位椎体横突的体表投影（邵氏点）。（4）急性患者有时可见患侧邵氏点水平节段性的腰肌痉挛，这是因脊神经后支的运动支受到影响引起。无其他神经系统病变的症状核体征。4、辅助检查：x片往往见压痛处椎体旋转征象。具体表现为：（1）正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距离不等、小关节间隙不等。（2）侧位片可见椎体后缘有双重影。（3）x片、ct、mri、无椎体炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、椎体滑脱等征象。四、治疗1.腰部脊神经后支阻滞术完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关节病变等引起的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。常用神经阻滞消炎镇痛液组成：0.5%～1%利多卡因5～10ml，内含维生素B120.5～1mg、糖皮质激素如氢化泼尼松25mg或得宝松7mg等，如患者合并糖尿病、高血压等，可将上述配方中的糖皮质激素制剂用赖氨酸阿司匹林复盐(来比林0.9或阿沙吉尔0.9)替代。穿刺前应仔细阅读腰部正位、侧位及斜位X线片(要求等大X线片)，精确测量、定位横突根部的各项参数，以确定后支位置及体表投影。如前所述，大体上在横突背面可以找到外侧支，在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到后支主干。临床上定位方法如下：平L2～4棘突向外2～3cm，可分别阻滞L1～3后支的内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近，可分别阻滞L4～5后支的内侧支。平L2～5棘突向外3.5～4cm，可分别阻滞L1～4后支的外侧支。进行上述阻滞时，深度为4～5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3～4cm，可阻滞L5后支的外侧支。选用7号10cm长穿刺针，垂直于皮肤穿刺，针到位时，患者常主诉在疼痛区域内有放散痛感或酸胀感，有时形容有水流流过。回抽无血及脑脊液后，缓慢注入消炎镇痛液3～5ml。注药后患者多立即感到病侧腰骶部轻松，局部肌肉明显较治疗前放松。若穿刺困难，应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损伤。一般消炎镇痛液治疗，每周一次，经过1～3次治疗后可获得较满意疗效。2.椎间孔脊神经后支主干阻滞术脊神经后支主干长约0.5～1cm，L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，此时应选择后支主干阻滞术。患者可取侧卧位或俯卧位，腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表定位。一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧3～3.5cm处。常规皮肤消毒后，用7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为3～4cm，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25°、向内20°继续进针，寻找横突根部上缘。穿刺到位时，患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液3～5ml。每周一次，2～3次为一疗程。穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过1～1.5cm时，则形成脊神经根(包括前、后支)阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。如果病灶在侧隐窝部位则脊神经根就会受到刺激，多出现前、后支区域疼痛，但有时也可仅表现为后支痛。此时可行侧隐窝穿刺进行神经阻滞，通常5ml消炎镇痛液即可阻滞3～5个节段的单侧脊神经根。3.神经毁损或切除术对于一些顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考虑进行神经毁损或切除术。常用的方法有：应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段毁损或手术