腹泻症研究进展和诊疗共识.

腹泻症研究进展和诊疗共识郑州第一人民医院方立峰腹泻症的基本概念腹泻症的流行病学现状腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊断和治疗进展主要内容多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。1粪便性状改变，变稀到完全水样，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、脓血等；2便次不正常，一般每日3次或3次以上为不正常。上述两条标准必须兼备，缺一不可腹泻的概念和诊断标准按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻型腹泻重型腹泻中型腹泻二、临床表现(ClinicalManifestation)脱水(Dehydration)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)电解质紊乱(Disturbanceofelectrolyte)胃肠道症状Symptomofgastrointestinal水、电解质酸碱平衡紊乱Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹泻(Diarrhea)呕吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)全世界前10位传染病死亡数(2000)1下呼吸道感染2艾滋病3腹泻病4结核病5疟疾6麻疹7乙型肝炎8百日咳9新生儿破伤风10肠道寄生虫病~350万~300万~220万~200万~100~300万~88.8万~75万~35.5万~30万~13.5万来源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡数全球腹泻症发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数年龄组我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况2005年2004年2003年2002年病种发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数霍乱9734244124516655细菌性和阿米巴性痢疾456541137497879141465459235485203234其他感染性腹泻病5441495841197775————在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.5－2.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。成人腹泻症发病情况43%12.8%50.6%12%30%0%10%20%30%40%50%60%轮状病毒感染细菌性腹泻住院门诊社区轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡住院患者轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。细菌性腹泻发病率降低2006年亚太地区感染性腹泻现状IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征IBD和IBS在发展中国家的发病率上升，许多国家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病感染性腹泻可以诱发IBD和IBS2006亚太地区非感染性腹泻现状腹泻症的诊疗流程病史＋体格检查感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗腹泻治疗肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒轮状病毒＋－－肠道腺病毒（40、41型）＋－－杯状病毒＋－－巨细胞病毒＋＋＋细菌霍乱弧菌和其它弧菌＋－－肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋志贺菌＋＋＋沙门菌＋＋＋感染性腹泻常见病原及临床表现细菌肠弯曲杆菌＋＋＋耶尔森菌＋＋＋艰难梭菌＋＋＋结核分支杆菌－＋＋原虫肠贾第鞭毛虫＋－＋微小隐孢子虫＋－＋小孢子虫＋－＋痢疾阿米巴＋＋＋结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫粪圆线虫－－＋血吸虫－＋＋肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)非感染性腹泻的常见病因需特别考虑的特殊急性腹泻综合征老年人腹泻（≥65岁）旅游者腹泻抗生素相关腹泻（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻诊断性试验的“适应证”病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞痛、超过3天血便合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少3至5天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前3次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据价格－效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？对粪便培养的再认识鉴别诊断：分类：感染性，非感染性急性，持续性，慢性水样便，脓血便单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻腹泻症的诊断进展鉴别诊断：非感染性腹泻：排除感染性腹泻非感染性腹泻合并感染性腹泻腹泻症的诊断进展鉴别诊断：感染性腹泻：感染病原体的初步鉴别特殊病原体的特殊检查新的诊断技术的应用腹泻症的诊断进展粪乳铁蛋白（Fecallactoferrin)分子生物学技术的应用初筛试验确诊试验技术方法优越性和局限性血清学诊断——ELISA腹泻症的诊断进展补液和支持治疗抗分泌治疗抗动力治疗？抗生素肠道粘膜保护剂益生菌、益生元腹泻症的治疗进展及共识低渗口服补液溶液（2002年WHO通过）以多糖代替单糖耐分解多糖（Resistantstarch)肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严重脱水而又不能口服者静脉补液补液支持治疗的进展中华医生网收集编目经典口服补液盐(ORS)组成成分含量(g/L)氯化钠3.5柠檬酸钠或碳酸钠2.9或2.5氯化钾1.5葡萄糖20.0脑啡肽酶抑制剂（Racecadotril）通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用。铋剂水杨酸铋、次碳酸铋等有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用抗分泌治疗的进展Yes：减少腹泻次数和量缓解腹绞痛No:延缓毒素排泄降低肠动力，减少肠黏膜吸收抗动力治疗？非吸收性肠道抗细菌药物：利福昔明（Rifaxmin）喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿童的安全性问题，孕妇？耐药菌感染：万古霉素抗生素禁忌抗生素应用进展病原推荐的成人治疗方案志贺菌氟喹诺酮类非伤寒沙门菌轻、中症病人不推荐使用抗生素重症病人,SMZ-TMP或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、侵袭性）氟喹诺酮类产shiga毒素大肠杆菌（O157:H7)避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是SMZ-TMP和氟喹诺酮耶尔森氏菌通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌O1或O139四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治疗贾第鞭毛虫甲硝唑大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！针对特异病原菌的治疗肠道粘膜保护药物粘膜保护剂并非是必须的使用中要权衡利弊:胃肠动力减弱、粪便排泄减少双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长谷氨酰胺概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌疗效：改善症状、缩短病程安全吗？菌血症、机会感染？纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（Probiotics）疗法益生菌的应用促进有益细菌生长保护肠道黏膜促进肠道吸收益生菌的应用病原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍乱口服活疫苗CVD103-HgR轮状病毒恒河猴重排疫苗弯曲菌灭活CWC疫苗志贺氏菌宋内氏和福氏2a志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗SC602预防感染性腹泻——新型疫苗腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死原因之一在发达国家腹泻症仍然常见和多发感染性腹泻的致病病原体发生了较大变化导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅是卫生习惯问题总结感染性腹泻病因诊断需要输入新的理念，粪培养结果不再是“金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁蛋白检测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病原学诊断提供更为敏感和高效的方法以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更有效地减少体液丢失总结肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新观念益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但其使用还存在争议需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用急待研制针对常见肠道感染病原体的疫苗总结一弯曲菌肠炎本菌为七十年代新认识的一种重要的人畜共患的疾病。广布于全球，并有迅速增加趋势，在感染性腹泻中，国外认为仅次于RV，国内认为与细菌性痢疾相仿，或仅次于志贺氏和／或沙门氏菌属感染，而居第三位。临床特点：主要为发热，腹痛、腹泻、水样便、粘液脓血便，酷似痢疾，确诊依靠细菌学检查。。传播途径：食物水源或乳制品污染，经胃肠道传播为主。人群普遍易感，以3—5岁幼儿最易感，可引起爆发流行。发病季节7—9月。发病原理：1．经口→小肠上部大量增殖→回肠和结肠→肠粘膜侵袭性病变：充血、水肿、炎细胞浸润，少数呈溃疡或出血性坏死病变，弥漫性遍及整个肠道。2．弯曲菌可以产生一种类似霍乱的肠毒素，不耐热，可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶。使细胞内cAMP增高，导致水样腹泻。(四)临床表现：潜伏期3—5天，食物爆发型可短至20—60小时，起病较急。症状轻者与病毒性胃肠炎类似，2—3天可自愈。重则与菌痢相似发热可高达39℃以上，有恶心，但少有呕吐。腹隐痛或绞痛，以脐周为主，向全腹或下腹扩散，便次2—10余次／日不等，带臭味的水样便，1—2天后转为脓血便或血水样便，里急后重少见，部分病例腹泻停止后腹痛反而加重，呈绞痛，持续1—2周，为本病特点之一。肠外表现可有肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、尿路感染、脑膜炎、肺脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎及结节性红斑等，此类病人病情多严重，病死率高。诊断流行病学资料和临床表现，确诊需依靠病源学检查。病原学检查①粪便直接涂片镜检，从形态特点确定本病。②以特殊培养基做细菌培养，从粪便、血液及病灶局部分泌物分离。③自身血清凝集试验阳性，前后双份血清4倍升高亦有诊断价值。在门诊以下线索可帮助考虑弯曲菌感染可能：①家养玩赏动物近期患有腹泻。②家庭刚买鸡仔或鸭仔作为宠物。③症状似阑尾炎，如腹痛、腹泻、右下腹痛，且较固定等，但粪便有较多细胞（红、白细胞），不像阑尾炎。④腹泻开始5～15d内出现急性的快速进展的肢体弛缓性麻痹（格林－巴利综合症）。二出血性大肠杆菌(EHEC)出血性大肠杆菌，能产生大量的细胞毒素，类似于志贺氏Ⅰ型的细胞毒素，在肠内造成肠粘膜细胞坏死性局部病变。以盲肠、升结肠为主。临床上可暴发或散发，以大量血水样便为主，同时有剧烈的腹痛，但发热和里急后重不明显，少数病例可并发溶血性尿毒综合症。治疗基本上同菌痢，但要注意积极的支持疗法和对症治疗，必要时需以补液，输新鲜血浆等。常见0157、血清型0111。三耶尔森氏菌病本病的临床表现复杂，2／3为急性胃肠炎，以小肠、结肠炎为主，1／3病例有败血症，部分病例有慢性倾向。小肠结肠耶尔森氏菌是G—卵圆形粗短杆菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厌氧，在普通培养基上25—35℃时生长，有多种血清型，各型之间有交叉反应，且有共同的凝集抗原，在体外抵抗力强，耐寒冷，在低温水中可生长6周之久，但对湿热和化学消毒剂敏感。临床表现：潜伏期4—10天。急性胃肠炎起病急、发热、腹痛、腹泻同时出现，发热为突出症状，短期高热、长期低热不等，短者2—3天，长者可达1—2周，右下腹痛为主，常呈绞痛。经常误诊为急性阑尾炎，便次为数次一10余次不等。为水样便或带粘液、少量血液或脓。少数病例恶心、呕吐，个别严重病例可发生腹膜炎或肠穿孔，本型多为自限性，病程短者1—2天可自愈，也可长达1—2周，偶有三月之久，甚至成为慢性结肠炎。肠道外表现在胃肠炎症状后数天一1月出现皮肤斑丘疹或结节性红斑、关节关、肝脓肿、脑膜炎、脊髓