腹腔镜下经胆囊管胆总管切开取石手术配合

腹腔镜下经胆囊管胆总管微切开取石的手术配合腹腔镜手术是近几年发展的微创技术，因其失血少、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少[1]等特点，现已愈来愈多的为外科医生所掌握。腹腔镜下经胆囊管胆总管微切开取石术可以避免过多切开胆管及术后T管留置，与传统开腹手术相比具有创伤小、住院时间短等微创效果[2]。我院2008年1月至2014年1月在全身麻醉下行腹腔镜下经胆囊管胆总管微切开取石术135例，疗效满意。现将手术配合特点及体会介绍如下:1临床资料本组135例，男55例，女80例；年龄18-76岁，平均年龄50岁；术前经腹部B超或CT或MRI胰胆管成像诊断胆总管结石，且结石直径＜1cm;手术时间60～108min,平均手术时间82min;术中出血55～110ml,平均出血量为75ml;术后无并发症发生，住院时间4-9天，平均住院时间为6天。2护理方法2.1术前准备2.1.1术前访视:术前一天巡回护士访视患者，详细了解病情，制定护理计划，向患者及家属讲解麻醉方法、手术配合、术前注意事项以及微创手术的优势，发放手术须知宣传画册，鼓励患者说出心中的疑问，对提出的问题给予满意的答复。查看皮肤和血管情况，做简要的健康宣教。通过术前访视能正确评估患者的生理、心理需求，有利于医护人员有针对性的心理疏导和健康教育，增强战胜疾病的信心，更好的配合手术[3]。2.1.2器械准备:常规器械及无菌包外还需RUDAIF腹腔镜、腹腔镜专用器械一套、XP20纤维胆道镜一套，高频电刀、灭菌石蜡油、hemo-locker夹、5/0可吸收缝线、腔内操作持针器,术前一天检查器械、设备性能完好，灭菌备用。2.2术中配合2.2.1巡回护士配合：（1）提前30分钟开启净化系统，保持手术间温度22-25℃，湿度为50%-60%，热情迎接患者，与麻醉医生和手术医生核查病人信息无误后在左上肢用20号留置针建立静脉通路。（2）左手置于软垫的搁手板，外展固定小于900，右上肢用中单包裹固定于手术床边，此体位可避免血管神经受压[4]。（3）将腹腔镜系统放置于床头，高频电刀、吸引装置、胆道镜光源放于患者右侧，电刀脚踏放于术者的脚下，负极板黏贴于大腿中段。（4）协助麻醉成功后配合器械护士正确连接各种光源、镜头及管道，确认无误后开机，根据需要调节流量及参数。（5）术中与麻醉医生共同做好病情观察，监测CO2流量及血气，防止CO2积聚体内，根据血压及出血量调节输液速度。（6）手术后完善护理记录，按规程关闭电源设备，擦净皮肤血迹及碘迹，粘贴引流管标识，与PACU做好交接。2.2.2器械护士配合:(1)器械护士提前20分钟洗手,整理好器械台后与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针，再次检查腔镜器械性能完好。(2)协助医生铺单后与巡回护士连接固定各种管道和光源镜头，调试好镜头。(3)10mmTrocar建立脐部气腹后置入镜头，依次穿刺其余Trocar,术者左手持无损伤抓钳，右手持电凝钩解剖胆囊三角，hemo-locker夹结扎并切断胆囊动脉，自胆囊底部剥离胆囊至胆总管汇入部，胆囊管远端hemo-locker夹夹闭，距汇入处0.5cm的胆囊管处剪开前壁，分离钳轻扩切开处，石蜡油润滑胆道镜，经胆囊管开口处置入胆道镜至胆管取石，取石后用5/0可吸收缝线缝合汇入处至胆囊管切开处hemo-locker夹夹闭离断胆囊管，取出胆囊，生理盐水反复冲洗腹腔，肝下置引流管，放腹腔CO2气体，缝合固定。(4)手术结束后，拆卸管道和光源，做好清洗工作。3讨论3.1加强围手术期心理护理患者在手术前普遍存在不同程度的焦虑、恐惧等心理，所以进行术前访视时应根据患者的年龄、文化背景、职业有针对性的进行心理疏导，讲解手术方式的优势，使患者对手术的了解，解除心理顾虑，增加对医护人员的信任，从而更好的配合手术。3.2手术中注意事项腹腔镜手术的成功很大程度上依赖于手术组人员的工作协调和共同努力，因此要求手术组医护人员相对固定，这样容易形成配合默契。器械护士要熟悉手术器械的性能及使用方法，熟悉手术步骤，关注手术进程，预先准备好所用器械及时传递；巡回护士除完成常规准备工作外，主要管理好腔镜的启动，保证各项装置正常运行，对紧急故障能够及时解决，避免延误手术时间。3.3做好腔镜及胆道镜的清洗与保养腔镜器械和胆道镜均为贵重仪器设备，应设专科护士负责，专柜放置，器械拆卸至最小单位后清洗-酶洗-漂洗-终末漂洗，管道反复用软化水冲洗管腔，软布擦干，气枪吹干后检查各器械的完好性，电极线和光源线避免成角，上油，用低温等离子灭菌法灭菌备用，定期进行仪器及器械的保养。4.体会本院手术室自2008年成立腹腔镜专业组，固定的护理人员配合手术，实施围手术期整体护理。通过对患者进行术前探视，术中全程护理及术后随访，密切加强护患之间的联系，有利于做好术前准备，更好地配合医师顺利实施手术、促进患者术后恢复。胆囊结石合并胆管结石的手术治疗方法较多，腹腔镜经胆囊管胆管探查取石术，因避免切开胆管和留置T管，是较为安全和微创的术式，但操作困难、手术成功率较低。Memon等[5]分析该手术成功较大取决于胆管解剖结构,陈剑等【6-7]认为胆囊管与肝总管所形成的角度严重阻碍胆道镜进入，影响结石的取出导致结石的残留,所以手术适应症的选择、医生精湛的技术、专科护士的密切配合是手术成功的关键。[参考文献][1]郑民华，张卓奇.最新腹腔镜外科组建与技术必备手册[M].人民卫生出版社，2009.[2]刘洪，罗昆仑，田志强，等.改良腹腔镜下经胆囊管胆总管微切开取石一期缝合术的临床应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012,26（10）:1024-1025.[3]刘军，谭仁琼，江兰.对术前访视现状的探讨.中国护理管理，2006,6(11):55_56.[4]钱健，周嫣.实用手术室护理[M].上海：科学技术出版社，2008.[5]MemonMA,HassaballaH,MemonMJ.Laparoscopiccommonbileductexploration:thepast,thepresent,andthefuture[J].AmJSurg,2000,179(4):309-315.[6]陈剑，韦军民.术中微切开胆道镜检查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2005,11（6）：372-374.[7]徐勇.胆囊颈管汇入部微切开免T管的胆道探查[J].肝胆胰外科杂志，2006,12（6）：386-387.