腹腔镜下解剖性左半肝切除术1

LOGO腹腔镜下解剖性左半肝切除术广州医科大学附属第一医院肝胆外科王平2014年06月18日Contents背景1操作步骤2技术要点3并发症及处理4病例思考5背景左半肝切除术：标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：解剖：肝脏血管、胆道走行及变异；步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；注意：控制出血，防止损伤右肝管道背景腹腔镜左半肝切除：腹腔镜肝切除。目前形势：每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5%；优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差别。背景欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%背景腹腔镜左半肝切除：是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。（来源于开腹经验）但目前未见有标准化报道。背景腹腔镜下解剖性肝切除：Laparoscopicanatomichepatectomy,LAH：是指肝切除过程中（包括规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管，再切断肝实质的方法。入肝管道出肝管道规则性肝切除肝蒂肝静脉不规则性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。技术要点LAH的技术要点：术前详细的影像学检查；肝十二指肠周围预放置阻断带；解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉；控制性低中心静脉压；技术要点1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图1：平卧位采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门图2、平卧位采用鞘外完全阻断在两腿之间图3：平卧位采用鞘内分次血管阻断在右侧技术要点Trocar设计要点：操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则；10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下；如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据实际情况加做操作孔。步骤及技术要点2.游离mobilization器械的使用：电凝、超声刀由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。步骤及技术要点3.肝门解剖（核心是血管控制）Hilardissection暴露第一肝门注意:勿伤右尾叶的门静脉支步骤及技术要点3.肝门解剖Hilardissection左门静脉的控制右门静脉的悬吊步骤及技术要点3.肝门解剖Hilardissection根据Glissoneanpedicle的关系目前分为两大类：1、解剖肝右动脉2、肝右动脉悬吊步骤及技术要点4.肝实质的离断parenchymaldissection超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。快切弱凝慢切强凝步骤及技术要点4.肝实质的离断parenchymaldissection经验体会：慢少退密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.步骤及技术要点4.肝实质的离断parenchymaldissection超声刀电凝分离肝实质连发钛夹、hemolock、生物夹的使用步骤及技术要点4.肝实质的离断parenchymaldissection虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血步骤及技术要点4.肝实质的离断parenchymaldissection日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？注：采用Prolene线缝合是必要的步骤及技术要点5.断面的检查及标本取出探查胆总管检查内容：有无活动性出血有无胆汁的渗漏腔镜夹有无松动如有异常，往往需要进行缝合步骤及技术要点游离1游离2肝门解剖1肝门解剖2肝实质断离并发症主要的并发症有：出血空气栓塞肝门胆管损伤并发症目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。出血这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用切肝过程时间长阻断带置入困难Pringle手法本身的缺陷出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡献是发明了控制出血的手法并发症及处理止血方法Pringle技术原则超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切肝刀、刮吸刀、电化学工作站等离不开对肝内管道的小心分离和分别处理所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生的素质和经受的训练并发症及处理需切除部分入肝血管的解剖和处理（解剖性肝切除）钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，防止胆道及血管损伤降低中心静脉压以减少肝静脉的出血应用多种新型的止血设备和器械止血技术并发症及处理手术的主要死亡原因之一过去没有解决办法气栓并发症及处理处理肝静脉来解决难题：阻断需切除部分肝静脉的肝外段实质内（远心端）切断预防气栓的技术并发症及处理预防损伤的方法有限过去涉及少肝门胆管的损伤并发症及处理解剖性右三叶切除的胆管处理肝门部胆管癌的胆管处理胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理肝门部胆管的处理－鞘内解剖法的建立并发症及处理病例思考病例一：住院号：382540，女，55岁，反复右上腹疼痛20余年。术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L，TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL术前诊断：左肝内胆管结石手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术术后第1天检查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L，TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL*（*：术后4个月复查）病例思考术前病例思考术前病例思考术后病例思考病例二：住院号：377330，女，62岁。术前检查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L，TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊断：手术方式：腹腔镜左半肝切除术术后第1天检查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*，CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL*（*：术后）病例思考术前病例思考术后病例思考病例三：住院号：住院号369230，男，59岁，反复上腹痛10余年，加重1周。术前检查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L，TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊断：手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*，（*：术后）病例思考术前病例思考术后适应症：①CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病变需行段以上范围的肝切除，是规则性肝切除的最佳。②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm。③肝功能在Child分级B级以上。④最好没有肝胆疾病手术史。禁忌症：①病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。②肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。③肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。④肝功能分级ChildC级，或其它重要脏器功能不全。⑤有上腹部手术史且腹内粘连严重。LAH的优点：预先阻断切除部分肝脏的出入管道，有效减少“灌注性出血”和“反流性出血”；预阻断肝静脉，防止气体栓塞的形成；对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出途径，减少肝内播散的风险；最大限度保护机体功能。肝脏切除的解剖学研究腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同解剖性切除时，第一和第二肝门血流的控制是手术的难点肝门解剖的重要性