腹膜透析护理.

腹膜透析Ü腹膜透析即利用腹膜作为透析膜，将装置好的透析液灌入腹膜腔，其工作原理是由腹膜两侧溶质浓度的不同，溶质从浓度高的一侧向浓度的一侧移动，而水分从渗透浓度的的一侧向高的一侧移动，从而清除体内过多的电解质和代谢废物，纠正肾衰竭患者体内的水、电解质和酸碱平衡。腹透基本概念Ü腹膜将下列两种液体分隔，水分和溶质进行跨膜转运n腹膜毛细血管中的血液n腹腔中的透析液Ü腹透液通常含有钠、氯、乳酸盐及提供渗透压所需的高浓度葡萄糖等ÜESRD患者血液中含有大量肌酐、尿素、磷等腹膜组织血液腹膜腹腔透析液腹透模型腹透基本概念内皮毛细血管间皮腹腔（透析液）小分子溶质葡萄糖大分子溶质晶体渗透压胶体渗透压水间质腹膜组织层超滤腹膜转运途径操作步骤操作步骤1.准备所需物品，从恒温箱中取出加温至37℃的备用腹膜透析液，并检查透析液的成分、有效期、浓度、是否清澈、有无渗透等。2.患者取舒适体位，充分暴露腹部，观察隧道口及腹膜透析管情况，取出腹膜透析导管延伸短管，并确认处于关闭状态。腹透液操作步骤3.打开延伸短管接头上的小帽，将短管与透析液“Y”形管主干连接。“Y”形管2个分支分别与新透析液袋和引流带连接。4.关闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支。5.打开延伸管上的开关和与引流带相连的“Y”形管分支上的管夹，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的开关。打开与新透析液相连的“Y”形管分支上的管夹，冲洗管路及排净空气，约5秒钟，冲洗液30~50ml被引入引流袋。6.关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的开关，使新透析液灌入患者腹腔。操作步骤7.根据腹膜透析方式，透析液灌入后停留一段时间，打开与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，放出透析液，观察引流袋内引流液的情况，并称重、记录后弃去。8.注意灌入液体的量、停留的时间和灌洗的次数与腹膜透析的方式有关系。9.透析完毕，将“Y”形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将小帽拧在延伸短管接头上。（1）术前评估适应证：A.急性肾损伤；B.慢性肾衰竭出现下列情况之一，非糖尿病患者肌酐清除率（Ccr）10~15ml/min，或者糖尿病患者Ccr=15ml/min，或者尿毒症症状明显可提前考虑进行腹膜透析治疗，或者出现药物难以纠正的急性左心衰竭、代谢性酸中毒或严重电解质紊乱；C.急性药物与毒物中毒；D.其他，如难治的水电解质和酸碱平衡紊乱等。绝对禁忌证：腹膜广泛粘连或纤维化；腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损；外科无法修补的疝。相对禁忌证：腹部手术3天内；腹腔置有引流管者；全身性血管性疾病；长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者；晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；局限性腹膜炎；过度肥胖；肠造瘘术或尿路造瘘术有精神或神经疾病的患者。护理—术前护理（2）术前指导Ü向患者介绍腹膜透析的目的、操作方法以及注意事项，解除患者紧张情绪并取得合作，积极配合治疗。Ü做好室内环境的清洁、消毒工作。严格遵循无菌操作的原则，配置腹膜透析液，并放置在恒温箱中加热至37℃。护理—术前护理1.协助患者取适当体味，嘱患者全身放松。2.取出已经加热好的腹膜透析液，用手掌感受透析液的温度是否适合，防止透析液过热或过冷。3.按照无菌操作的原则，连接“Y”形管道系统，引流患者腹腔内的液体，冲洗管路，注入新的透析液，根据患者腹膜透析的方式，停留一段时间，然后打开“Y”形管分支上与引流袋相连的管夹，放出透析液。4.每次在放出腹膜透析时应注意观察延伸短管中液面的波动情况，如无波动，再用手触摸管道外面，如果管道变凉，提示透析液已排放充分，可将准备好的新的透析液灌入腹腔。护理—术中护理5.透析过程中密切观察患者的体温变化；有无头脱水或水钠潴留现象；有无高血钠、高血糖、低血钾或髙血钾等并发症的症状，出现异常时通知医生并予以处理。6.根据患者腹膜透析方式循环数次。7.不同腹膜透析方式处理。8.透析结束，将“Y”形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将小帽拧在延伸短管接头上。观察引流袋内引流量的情况，并称重记录后弃去。询问患者透析后的感觉，并做好记录。护理—术中护理1.一般护理透析间期补充高生物效价蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，1.2~1.5g/(kg.d)，热量35kcal/(kg.d)。避免高磷饮食，严重水钠潴留患者，限制水和钠的摄入。每日可用生理盐水冲洗腹膜透析管出口周围的皮肤，再用含碘消毒液消毒，用无菌纱布覆盖。保持导管口周围干燥，不宜盆浴和游泳，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴完后及时清洗消毒导管口周围皮肤并擦干，重新消毒并用纱布覆盖。避免牵拉、挤压透析导管。每日仔细检查导管口及隧道有无渗血、渗液、红肿等，若有及时处理。护理—术后护理2.术后并发症护理感染性腹膜炎：患者不明原因的发热、腹痛，透析液浑浊和白细胞增加，迟发性引流管不畅等。及时留取第一袋透析液进行细菌血培养和细胞技术、分类检查。更换透析连接短管，在透析液中加入肝素1000IU/L（8mg）快速冲洗腹腔3~4次。联合应用覆盖G+和G-的抗生素。有效——72小时内症状改善无效——在初始24~48小时后可得到细菌学培养结果——调整用药。局部、静脉用药：10~14天。在合理抗生素治疗4~5天后引流液仍浑浊者——难治性腹膜炎——拔管。护理—术后护理腹腔病原体侵入途径几种特殊的腹膜炎的特点Ü真菌性腹膜炎：持续性发热和肠梗阻，较常见于长期接受多种抗生素治疗者。常被迫拔管停透。Ü绿脓杆菌性腹膜炎：易形成腹膜上微脓肿而导致腹膜超滤功能降低，预后差。Ü结核性腹膜炎：少见，一旦确诊应尽早拔管。Ü化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎：透出液培养常无致病菌，常于同一批透析液有多个病人同时发病。常发生在CAPD治疗的早期，无需治疗。2.腹膜透析导管功能障碍：导管受压、扭曲或移位、被血块、纤维蛋白凝块阻塞，大网膜包裹——多为单向阻塞导管受压、扭曲或移位——变换体位、轻压腹部或稍移动透析导管方向。腹膜炎——透析液中含血块、纤维蛋白或脓性分泌物阻塞和肠粘连——肝素5mg或尿激酶5000~10000U注入透析管内，留置30min。无效——不可逆性阻塞或大网膜包裹——重新置管。3.透析液渗漏：早期渗漏（术后30天内）——腹壁松弛或既往有置管史、置管技术欠佳、置管后立即开始透析及透析灌入液量过大——立即停止腹透2周，或改为小容量间断腹透。无效——手术缝合。晚期渗漏（术后30天后）——透析导管移位、腹内压过高——手术修复、临时血液透析、低透析液量CAPD及APD。无效——改血液透析。护理—术后护理正常出口处红斑改变出口处感染脓性分泌物终末期肾病治疗方式的选择血液透析腹膜透析肾移植缺点内环境波动大血管通路需要穿刺感染机会饮食限制需要到透析中心治疗费用高血液透析优点有效清除代谢产物专业人员实行操作提供病人社会化一周仅需治疗3次家庭不需要购置设备(除非家庭HD)浓度梯度-液流动力影响血液入口血液出口透析液入口透析液出口反向液流血液透析优点在家中自我管理自主性更高治疗计划可以更改饮食限制较少不需穿刺减少机体应激减少肝炎等交叉感染的机会维持血压的平稳减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生腹膜透析缺点每日透析植入腹透管体形改变感染机会体重可能增加需要一定的储物空间减少贫血的发生移植肾功能延迟发生少费用降低无需依赖机器治疗时间可灵活安排可以在任何地方进行换液，便于旅行学习简单保护残余的肾脏功能保护残余肾功能的益处增加总的溶质清除改善2-微球蛋白及中分子毒素的清除内分泌功能降低死亡率有利于容量控制允许较多的饮食和水分摄入改善营养状况提高生活质量增加总钠清除Davies,S.2000移植优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变Patient'sKidneyTransplantKidney(extra-peritoneally)Bladder病肾移植肾膀胱哪些人不可捐献肾？•HIV或AIDS相关感染•乙肝或丙肝感染•严重心肺疾病•糖尿病•过度肥胖•明显的肾脏疾病•大多数癌症•静脉吸毒•妊娠•高血压•仅有一个肾•有经济或非经济利益企图的证据•无法做到知情同意或有精神障碍谢谢！