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第四节膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤,95%以上是尿路上皮肿瘤,腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿,有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术,基本属于电切范畴。一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和Ti期)。2.分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3.作为诊断性治疗。【禁忌证】1.尿道狭窄,电切镜难以放入。2.膀胱挛缩,无法充盈。3.非尿路上皮肿瘤,如腺癌或鳞癌。4.凝血功能明显异常,经规范治疗后无法纠正。5.脊柱或骨盆畸形不能平卧。6.患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.患者取截石位,消毒、铺巾。3.放人电切镜,观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口,确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况,充分估计电切的效果。4.行膀胱循环灌注,保持视野清晰。5.伸入电切环从肿瘤表面开始切除,直至肿瘤基底下的肌层。6.电凝出血点,对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。7.对可疑的黏膜再次做活检.做冷冻切片行病理检查明确诊断,若为肿瘤,需要继续电切。8.用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织,送病理检查。9.复查膀胱和手术区,止血彻底后,退镜。10.保留导尿管。【注意事项】1.辨清输尿管口的位置,对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切,尽量避免电凝,防止造成输尿管口狭窄。2.位于膀胱侧壁的肿瘤,可改用高频电凝或封闭闭孔神经,减少闭孔神经反射。3.术后保留导尿管,一般3~7d,根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。4.术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药,每周一次,共4-8周,随后进行膀胱维持膀胱灌药,每月一次,共6-12个月。二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和Ti期)。2.分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。【禁忌证】1.尿道狭窄,操作镜难以放入。2.膀胱挛缩,无法充盈。3.非尿路上皮肿瘤,如腺癌或鳞癌。4.凝血功能明显异常,经规范治疗后无法纠正。5.脊柱或骨盆畸形不能平卧。6.患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.患者取截石位,消毒、铺巾。3.放入膀胱镜,观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口,确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况,充分估计激光切除的效果。4.膀胱循环灌注,保持视野清晰。5.伸入激光光纤,激光从肿瘤表面开始切除,同时凝固出血点,直至肿瘤基底下的肌层,对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。6.对可疑的黏膜再次做活检,做冷拣切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤,需要继续激光切除。7.用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织,留做病理检查。8.复查膀胱和手术区,止血彻底后,退镜。9.保留导尿管。【注意事项】1.经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管,根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。2.术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药,每周一次,共4-8周,随后进行膀胱维持膀胱灌药,每月一次,共6-12个月。三、膀胱肿瘤电灼术【适应证】1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和Ti期)。2.分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3.上述两种情况,因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。【禁忌证】1.T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2.非尿路上皮肿瘤,如腺癌或鳞癌。3.患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.患者取仰卧位,头略低,暴露脐与耻骨之间的区域。3.做下腹部正中切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,分离腹直肌和锥状肌,切开腹横筋膜,向上推开腹膜,显露膀胱。4.纵行打开膀胱,吸尽尿液同时保护手术伤口。5.检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6.切除肿瘤基底及周围lcm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。7.结扎或缝扎切缘处的出血点,用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。8.用可吸收缝线连续全层缝合膀胱,再间断缝合膀胱浆肌层。9.留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏,若有渗漏j需要缝补。10.生理盐水冲洗伤口,吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管,皮肤处缝线固定。11.依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1.打开膀胱时必须保护伤口,应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2.膀胱的缝合必须严密,缝合后注水检查有无渗漏,若有渗漏,必须缝补,同时在缝合处放置引流管。3.术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药,每周一次,共4-8周,随后进行膀胱维持膀胱灌药,每月一次,共6-12个月。四、膀胱部分切除术【适应证】浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2期)、基底较宽、位于顶壁或侧壁。【禁忌证】1.T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2.非尿路上皮肿瘤,如腺癌或鳞癌。3.患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.患者取仰卧位,头略低,暴露脐与耻骨之间的区域。3.做下腹部正中切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,分离腹直肌和锥状肌,切开腹横筋膜,向上推开腹膜,显露膀胱。4.纵行打开膀胱,吸尽尿液同时保护手术伤口。5.检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6.将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离,沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁(包括肿瘤)。若切除范围包括一侧输尿管口,需要做输尿管膀胱再植术。7.对切缘处的出血进行结扎或缝扎,止血满意后,留置导尿管。8.用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘,再间断缝合膀胱浆肌层。9.膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏,若有渗漏,需要缝补。10.用生理盐水冲洗伤口,吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管,皮肤处缝线固定。11.依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1.打开膀胱时必须保护伤日,应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2.必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁,范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。3.若肿瘤部位接近输尿管口,切除范围包括一侧输尿管口时,需要切除该侧输尿管口,并做输尿管膀胱再植术。4.膀胱的缝合必须严密,缝合后注水检查有无渗漏,若有渗漏,必须缝补,同时在缝合处放置引流管。5.术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药,每周一次,共4-8周,随后进行膀胱维持膀胱灌药,每月一次,共6-12个月。五、根治性膀胱切除术【适应证】1.浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。2.分化差的原位癌。3.腺癌或鳞癌。4.保守治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。5.反复复发的非肌层浸润性肿瘤。【禁忌证】1.已有远处转移。2.膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠(T4期)。3.患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍,身体状况差,不能耐受手术。【操作方法及程序】1.男性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位,头略低,暴露脐与耻骨之间的区域,留置导尿管。(3)通常做下腹部正中切口,如需要延长切口,从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。(4)依解剖层次切开,进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、髂血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜,切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连,该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开,清楚暴露手术区域。(8)沿膀胱两侧切开腹膜,在膀胱外侧找出输精管及供应血管,结扎、切断。(9)游离双侧输尿管,在近膀胱入口处切断输尿管,远端结扎,近端保护,以免尿液污染伤口。(10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部,上界直到髂总动脉分叉处,下界是盆腔内觞膜,内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉,中部清扫到闭孔,在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结,切断淋巴管,将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管,切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。(12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱,显露膀胱与直肠之间的平面,在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。(13)游离前列腺两侧韧带,切断结扎,然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。(14)在前列腺尖部切断尿道,将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。(15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯,需要做全长尿道切除。(16)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(17)在耻骨后放置引流管,引流膀胱切口周围的渗液,皮肤处缝线固定。(18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。2.女性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位,头略低,暴露脐与耻骨之间的区域,用碘酒做阴道准备,留置导尿管。(3)通常做下腹部正中切口,如需要延长切口,从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。(4)依解剖层次切开,进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系,髂血管淋巴结有无肿大,肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜,切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连,该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开,清楚暴露手术区域。(8)沿膀胱两侧切开腹膜,切断结扎子宫圆韧带,分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管,切断结扎。(9)游离双侧输尿管,靠近主韧带,在近膀胱入口处切断输尿管,远端结扎,近端保护.以免尿液污染伤口。(10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部,上界直到髂总动脉分叉处,下界是盆腔内筋膜,内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉,中部清扫到闭孔,在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结,切断淋巴管,将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管,切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉,膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。(12)在子宫阔韧带根部切开腹膜,将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带,切断并贯穿缝扎。(13)游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。(14)切断耻骨尿道韧带,缝扎耻骨后静脉丛,止血。(15)自官颈下做切口进入阴道,切除阴道前壁,然后重建阴道。(16)将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。(17)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(18)在耻骨后放置引流管,引流膀胱切口周围的渗液,皮肤处缝线固定。(19)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1.游离膀胱时勿穿破膀胱,以免尿液污染及肿瘤种植。2.注意手术止血。3.在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时,应在狄氏筋膜前游离,避免损伤直肠。4.在做盆腔淋巴结清扫时,看清闭孔神经,避免损伤。一侧损伤无严重后果,若双侧切断需要一起修复。
本文标题:膀胱肿瘤治疗术
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