膝骨关节病治疗

膝关节骨性关节病天津中医学院第一附属医院杜学忠•膝关节骨性关节病(kneeosteoarthritis，KOA)又称膝关节骨关节炎、原发型增生性关节炎、退行性关节炎等,是最为常见的非炎性滑膜关节疾病，以关节软骨的退行性改变为主要病理特征，是生理上的退化作用和慢性积累性关节磨损的合称。据流行病学调查，本病在40岁以上的人群中多见，55～64岁的人群中膝骨关节炎的发病率达40%，发病率女性超过男性。随着世界老龄化人口的增加，KOA的发病率也呈逐年上升趋势。因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5％）中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关区域、生活方式据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍肥胖本病属于中医的“痹证”范畴。膝关节的解剖膝关节正面解剖图膝关节（伸直及屈曲）前后位解剖髌骨股骨半月板副韧带胫骨关节软骨股骨胫骨后交叉韧带病因病机中医认为，骨痹为年老体衰、劳伤瘀滞或外邪痹阻，引起气血瘀滞，骨失滋养而致。西医认为：①原发性。多见于老年人及肥胖者，与过多的关节活动、体质、遗传因素有关。②继发性。与畸形、膝关节不稳定、骨缺血性坏死、感染或炎症、医源性因素（用药不当）等有关。发病机理1外伤因素由于损伤、膝关节畸形或炎症等因素造成膝关节负重力线的改变，使膝关节面有效负重面积减少，关节面受力不均匀，冲击力集中部位即发生关节软骨的损伤，并造成骨小梁微小骨折（亚骨折），出现骨质塌陷，随后则出现软骨下骨硬化现象。同时，由于膝关节OA患者的关节软骨基质和关节滑液成分发生改变，失去了软骨的弹性和周围滑液的润滑作用，故使软骨易受磨损。而膝关节周围骨赘增生是关节损伤的一种修复现象，机体为增加关节负重面积，降低承受压力而出现代偿性骨赘增生。2自身免疫反应膝关节软骨受到机械性等因素破坏后，关节软骨细胞、粘多糖及胶原蛋白的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成软骨继发性损伤（透明质酸含量减少，使其润滑、缓冲等功能减弱而造成关节软骨破坏）。膝关节OA患者滑液中常见单核细胞、免疫球蛋白和补体的增加，滑膜中充血明显和单核细胞浸润，这些均提示膝关节OA与自身免疫有关。3．病理变化膝关节OA病变包括软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，骨端暴露，滑膜、关节囊和肌肉的变化。•①关节软骨：正常的膝关节软骨为光滑的蓝白色，边缘规则、整齐。膝关节OA早期关节软骨发生软化、失去弹性和光泽，颜色浅黄，活动时发生磨损，软骨发生碎裂、剥脱，致使软骨下骨外露，磨损小的外周软骨面出现增殖和肥厚，通过软骨内化骨而形成骨赘。关节软骨面损伤、游离•②软骨下骨：磨损较大的中央部分软骨下骨发生象牙质变，骨质密度增加而硬化，外围承受应力较小，软骨下骨发生萎缩，出现囊腔样病变。•③滑膜：滑膜表现为增殖、水肿，使膝关节内积液，含有较多的粘蛋白，比较粘稠。•④关节囊和肌肉：关节囊发生纤维变性和增厚，关节周围的肌肉产生保护性痉挛，使膝关节活动受限。关节软骨基质的改变关节软骨基质的改变关节软骨脱落半月板桶柄状破裂临床诊断依据1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史；2.膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累及夜间更甚；上下楼梯疼痛明显；3.膝关节活动受限，跑跳跪蹲有不同程度限制，甚则跛行，但无强直；4.关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者关节肿胀；5.膝关节处有明显压病，股四头肌可呈萎缩状；6.典型X线摄片可见关节面变窄，骨质增生，韧带钙化；7.实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“0”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。诊断标准•美国风湿病学会1986年膝骨关节病诊断标准如下:1.临床表现膝关节疼痛加下列三条中一条以上：年龄＞50岁；僵硬＜30分钟；有骨摩擦音。2X线改变，骨赘形成。中医辨证分型•1．肾虚髓空：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软，活动不利，久行及上下楼疼痛加重，可伴头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细。•2.阳虚寒凝:肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，与天气变化有关，昼轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，可有自觉关节冷痛现象。舌淡苔白，脉沉细缓。•3．瘀血阻滞：关节刺痛、痛处不移，关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌有瘀斑，脉沉或细涩。鉴别诊断•1．膝关节滑膜炎：典型表现为关节肿胀，劳累后明显，休息后减轻，反复发作。查体浮髌试验（+），屈膝困难，可伴有关节皮温升高，关节穿刺可抽出多量淡黄或深黄色关节液。•2．膝关节半月板损伤：多有外伤或扭伤史，关节活动时偶发或频发“交锁”现象，“交锁”发生后常出现关节肿胀，可自行消退。•3．风湿性关节炎：疼痛呈游走性，可波及多个关节，膝关节活动早期不受限，活动期血沉、抗“O”值偏高，用抗风湿药物治疗显效。如何治疗膝关节骨性关节病？首先应该有一个概念：膝关节骨性关节病是膝关节退化性疾病，通俗讲就是关节磨损老化的一种改变。所以无论哪一种治疗方法都不可能根治这种病。但是可以通过适当的方法减轻症状或延缓本病的发展。常规治疗方法•中西医结合治疗：适合于早中期患者。①早期以中药西药口服外用、针灸、推拿、理疗等为主；②中期以微创关节镜技术加中西医康复技术为核心，解除临床症状恢复功能活动；③晚期、畸形严重、功能丧失经正规保守治疗无效者，可考虑现代医学人工关节置换、单髁置换或配合关节表面截骨术。•1．骨伤推拿治疗，关节松动治疗。每日一次，门诊以12次为1个疗程方法一：手法采用按揉、弹拨、提拿、擦、摇法等；治疗部位以患部周围为主，重点取犊鼻、鹤顶、膝眼、阳陵泉、梁丘、伏兔、委中、承山、风市诸穴。操作要求：1、患者仰卧位，先以按揉法施于大腿股四头肌，着重在膝上部，约5分钟，取鹤顶、梁丘、血海、伏兔穴；2、以按揉与弹拔法交替作用于膝关节韧带、内外侧副韧带，着重取犊鼻、内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、梁丘；方法二：1、提拿股四头肌，反复20次；2、膝过伸加压3～5次；3、侧向加压屈伸膝关节；4、屈伸旋膝3～5次；5、抱膝揉搓数次；6、按摩痛点，配合弹拨约1～2分钟•2.针灸治疗每日一次，门诊以12次为1个疗程。取穴：犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、伏兔、足三里、阳陵泉、委中等，并可“以痛为腧”取穴，手法平补平泻，留针20分钟，或加用艾灸。•3．中药口服治疗，每日一剂。•肾虚髓空治则：滋补肾阴，养精填髓。六味地黄汤或知柏地黄汤加减，酌情加龟板、首乌、枸杞、女贞子等药物。•阳虚寒凝治则：温补肾阳，通络散寒。方用金匱肾气丸加仙茅、巴戟天、桑寄生等。•瘀血阻滞治则：行气活血，祛瘀通络桃红四物汤加减。4.中药外用治疗：根据患膝皮肤温度、肿胀情况使用消瘀止痛膏或金黄膏。•5．中药熏蒸、湿敷治疗：采用大剂量活血化瘀、舒筋通络的中药成分，局部熏蒸和热敷。此法可加速代谢产物的吸收，促进局部血液循环。关节镜术后三日即可采用。•6.关节内注射多种认为对骨关节炎病情有改善的药物，如蛋白酶抑制剂，细胞活素(细胞因子)及其抑制剂等，据称可以减慢或制止骨关节炎病情的进展。•透明质酸钠注射---目前临床最常用的方法医用透明质酸钠（阿尔治）是关节滑液的主要成份，其对软骨具有保护作用，且可消除致痛物质，具有疼痛抑制的作用。作为关节镜手术的康复手段,可于术后1周开始注射本药。注射时应严格无菌操作，2．5ml/次，3—5次为1个疗程。•7．关节镜手术•7．1关节镜手术的作用：大量临床实践说明，滑膜清除术确有消肿、止痛及改善关节功能的作用。利用关节镜可修整成形磨损关节面、修复或切除半月板、松解粘连，以恢复关节内活动结构表面的平整；通过对病理性关节软骨的清除，能刺激具有分化能力的骨原细胞向软骨分化，使软骨面再生修复；不仅对早期骨关节炎具有良好疗效，而且具有创伤小、恢复快、并发症少和可重复等优点，为治疗膝关节骨关节病的理想方法。•7.2关节镜清创或灌洗治疗对于符合以下条件的患者很有帮助(手术适应征)：A.膝内外翻畸形较轻微；B.没有或仅有轻微的X线改变；C.运动障碍明显或疼痛、关节渗出情况与临床表现、X线片不一致。•7.3手术禁忌证无绝对手术禁忌证，在选择手术治疗时应遵循以下原则：A.较年轻的患者合并明显进行性内翻畸形时，一般内翻大于100，外翻大于150，应首选截骨矫形治疗。B.年长患者存在严重骨关节病时，其关节镜治疗效果差，而且因关节间隙窄小，容易发生误伤和器械意外，应首选关节置换手术治疗。C.过度肥胖患者不适合施行关节清创术，特别是关节成形术。D.关节部分僵硬关节不稳定。E.类风湿性关节炎和关节感染，虽可施行滑膜切除术，但不适合施行关节成形术。关节镜手术入路射频气化仪对关节软骨进行修整未使用射频气化仪造成出血清理术中修整半月板手术操作中•促进关节软骨修复的手术还有，骨软骨的自体移植、骨软骨的同种移植、软骨膜和骨膜移植、软骨细胞移植、骨软骨多能干细胞移植等。另外，生长因子应用、转基因物质的应用、人工材料基质应用等也见诸报道•雌激素替代治疗(oestrogenrePlacementtherapy，ORT)本方法已在世界范围内广泛应用，它对关节软骨及OA均有保护作用，由于性激素对破骨细胞有抑制作用，因此，它们对阻碍OA病程的发展具有积极的意义。同时ORT具有增加骨密度、预防心脑血管疾病和改善更年期综合征等作用•中药研究：临床研究发现，中药丹紫康膝冲剂能降低血浆中过氧化脂酶(LPO)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性。说明其一方面可直接清除体内特别是膝关节内部组织中过多的氧自由基；另一方面能提高抗氧自由基系统的功能，使自由基代谢恢复正常，有效地阻止了自由基对软骨细胞及其基质的损害。同时，可以改善微循环障碍、血液流变和血流动力状态，从而降低骨内压，直接改善临床症状，并阻止了膝关节骨关节炎病理过程中氧自由基--微循环障碍--氧自由基这种恶性循环，达到治疗目的。•中药熏洗具有明显的消炎、镇痛作用，能有效地消除关节囊及滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊和关节韧带弹性，改善骨内微循环，降低骨内压。中药离子导入治疗骨关节炎、关节软骨病变亦具有良好的作用，也进一步证实了软骨细胞确有一定的再生能力。康复治疗•目的：调整关节内外软组织平衡。•手段：综合治疗＋合理指导下的功能锻炼。•原则：以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。•方法：⑴提髌练习（坐位或仰卧位）为基础。⑵直腿抬高及屈膝锻练等。•注意事项1、膝关节肿痛严重，应予休息。2、主动锻炼膝关节伸屈活动，以改进膝关节活动范围与加强股四头肌力量。3、避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。4、肥胖患者须节制食欲，这是减轻受累膝关节的负担的有效措施•结语：骨关节病不仅是关节软骨的疾病，它是一种累及骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病。膝关节骨关节病病变早期表现在髌股关节，中期出现退变性膝内翻，晚期全关节间隙消失，伴屈曲畸形。通过清除关节内病损组织，促进关节内组织的修复，改变关节腔内压，改善局部血液循环，消除滑膜慢性炎症，同时处理关节周围合并症而达到治疗目的，对本病的早、中期有缓解症状、增加关节活动范围的功效。但它们无法修复严重破坏了的关节软骨面，无法消除关节畸形，不能解决关节内应力不均衡的问题，故只能短期内缓解临床症状。现在的临床和实验经验指出，将来恢复关节面的最佳方法是以细致分析受累关节的结构和功能异常，结合病人对将来关节活动的期望值为开端；在此基础上，发展一种联合治疗计划，包括矫正关节机械性异常(力线不正，不稳定，机械性功能障碍的关节内因素)，使用关节清理术，应用生长因子和包括基质的植入物；应用植入物，并辅以术后适当的负重和活动。膝骨性关节炎治疗效果判定标准（JOA）1．疼痛•能步行：指标：分数（100分满分）第一次查体第二次查体第三次查体（1）可步行1km以上，通常无疼痛303030活动时偶有疼痛（2）可步行1km以上，有疼痛252525（3）可步行500m以上1km以下，有疼痛202020（4）可步行100m以上500m以下，有疼痛151515（5）可室内步行或步行100m以下，有疼痛101010（6）不能步行555（7）不能