臂丛神经损伤后疼痛的治疗

臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前,臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。一、药物治疗2010年IASP和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等2。鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。二、手术治疗神经外科止痛手术的历史久远，1889年开展的脊神经后根切断术，距今已有120多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。近年来国际上报道较多,日益得到重视和肯定的神经外科止痛手术主要包括3种：脊髓背根入髓区切开术（DREZ），立体定向中脑联合扣带回毁损术和神经电刺激术。1.脊髓背根入髓区切开术（DREZ）DREZ切开术始于20世纪70年代,通过毁损脊髓背角的RexedⅠ-Ⅳ层,破坏痛觉传导的二级神经元(背角神经元),同时可以部分破坏脊髓丘脑束和脊髓网状束,减少疼痛冲动上传,从而消除疼痛6。由Sindou8在1972年采用显微外科方法破坏DREZ治疗神经性疼痛和痉挛,而Nashold等9在Duke大学开创性使用射频热凝毁损DREZ治疗臂丛神经撕脱后幻肢痛,取得满意疗效。近年来国外已有较多DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的报道,成功率可达63%-95.2%10-12。郑喆等13报道22例行DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的患者,其中21例为臂丛神经撕脱患者。术前VAS评分为9.8±0.8,术后2周VAS评分为2.6±2.8,有显著的统计学差异。手术后2周时疗效良好的患者占86.4%,1年时疗效良好的患者占66.7%。随访到13例患者的生活质量情况,口述疼痛缓解率≧60%的有8例，术后生活质量较术前有明显改善(P=0.025),改善率为35.7%。陶蔚等14报道，36例臂丛神经撕脱后疼痛患者进行DREZ切开术治疗，对患者进行VAS评估，以疼痛缓解大于75%为疗效优秀,疼痛缓解50-75%为良好,疼痛缓解小于50%为差。随访1-5年，69.4%疗效优秀,13.9%疗效良好,16.7%疗效差。胡永生等15报道56例臂丛神经根撕脱患者进行DREZ切开术，81.8%的臂丛神经撕脱后疼痛患者能够保持50%以上疼痛缓解率。Saris等16报道DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%。高翔等17应用DREZ切开术治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛2例，短期治疗效果满意；王林等18应用DREZ切开术对1例臂丛神经撕脱伤病人的慢性疼痛进行治疗，疗效显著。2.立体定向中脑联合扣带回毁损术中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束，分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前，在脑内走行最集中的部位，可以用较小的毁损灶比较完全地阻断痛觉传导。扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、海马、边缘系统和额叶皮质等结构，对控制精神状态和情绪反应有重要作用。利用神经影像学、立体定向技术和微电极记录技术进行脑内靶点定位，射频毁损中脑、扣带回。单纯毁损一侧中脑或双侧扣带回前部的长期疗效不稳定，由于疼痛存在的躯体感觉和情感反应两个主要通路分别存在于中脑和双侧扣带回前部，联合毁损中脑和双侧扣带回前部的长期止痛效果较为满意19。3.神经电刺激术神经电刺激术是近10多年逐渐得到广泛认可和推崇的神经外科止痛术式。治疗臂丛神经损伤后疼痛主要采用经皮神经电刺激术、脊髓电刺激术和脑深部电刺激术。经皮神经电刺激术的作用机制为:较弱的高频电刺激兴奋了感觉神经的粗纤维,激活了疼痛闸门控制系统,关闭了闸门,阻止了疼痛向中枢传导2。脊髓电刺激术和脑深部电刺激术采用植入刺激电极和永久脉冲发生器，通过慢性电刺激对疼痛的传导和形成等环节进行调节，达到减轻或消除疼痛的效果6。神经电刺激术具有创伤小、可程控、可测试与可逆转等优点，在欧美发达国家的疼痛神经外科手术治疗中已得到广泛应用，有些已成为首选术式6。三、基因治疗目前,神经病理性疼痛的基因治疗主要是通过基因失活和基因增补的方法,上调抗痛基因表达或下调疼痛基因表达,从而达到镇痛的目的。基因失活是将特定的反义核昔酸导入细胞,在翻译和转录水平阻断疼痛基因的异常表达,从而缓解疼痛20。LaiJ等研究表明21,在神经病理性疼痛大鼠鞘内应用Na、1.8反义寡核昔酸能够选择性“剔除”(knock-down)Nav1.8的表达,降低动力神经元Nav1.8蛋白的合成;敲除Na、1.8基因可有效逆转大鼠的神经病理性疼痛,而且与野生大鼠相比,其对温度和机械性刺激的感觉阈值无明显差异。有研究证实伤害性感受与嘌呤核苷酸2X受体有关22。HonoreP等23研究发现鞘内应用P2X3反义寡核营酸可显著减轻神经病理性大鼠的机械性异常性疼痛,说明P2X3受体的激活与神经病理性疼痛确具相关性,选择性阻断P2X3受体的表达或激活,可有效缓解神经病理性疼痛。基因增补是将抗痛基因导入神经细胞或其他细胞,通过基因的非定点整合,使导人基因的表达产物发挥镇痛作用20。Liu24等建立了一种编码人类谷氨酸脱梭酶异构体(GAD67)的无复制能力的单纯疱疹病毒载体,通过它的转导,脊神经节神经元可持续生成谷氨酸并释放GABA,减轻脊髓损伤所致的神经病理性疼痛。EatonMJ25等研究发现，在慢性神经结扎性损伤大鼠模型建立后1周于脊髓后角注入有脑源性神经营养因子（BDNF）的重组腺相关病毒，可持续缓解大鼠的异常性疼痛和痛觉过敏。虽然神经病理性疼痛的基因研究取得了进展，但仅局限于动物实验，与临床应用存在很大距离。但是，以基因为着眼点，以上调抗疼痛基因或下调疼痛基因为手段应该是神经病理性疼痛治疗的方向20。神经病理性疼痛的治疗原则2为：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。一般首选药物镇痛治疗，无效时采取外科止痛手术，而基因治疗则是未来神经病理性疼痛治疗的方向。参考文献1.胡永生,李勇杰,陶蔚,等.中枢性疼痛的神经外科治疗[J].中华神经外科杂志,2011,27(12):1238-1240.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志.2013,19(12)：705-710.3.O'ConnorAB,DworkinRH.Treatmentofneuropathicpain:anoverviewofrecentguidelines.AmJMed,2009Oct,122(10Suppl):S22-32.4.GhafoorVL,EpshteynM,CarlsonGH,etal.Intrathecaldrugtherapyforlong-termpainmanagement.AmJHealthSystPharm,2007,64(23):2447-2461.5.Farrow-GillespieA,KaplanKM.Intrathecalanalgesicdrugtherapy.CurrPainHeadacheRep,2006,10(1):26-33.6.胡永生.中枢性疼痛与神经外科止痛手术.中国微侵袭神经外科杂志2013.18(2):49-52.7.顾玉东，陈德松，成效敏，张丽银，蔡佩琴，徐建光.臂丛神经损伤灼性神经痛的治疗.中华显微外科杂志.1994,17(4):255-257.8.SindouM,BlondetE,EmeryE,etal.Microsurgicallesioninginthedorsalrootentryzoneforpainduetobrachialplexusavulsion:aprospectiveseriesof55patients.JNeurosurg,2005,102(6):1018-1028.9.NasholdBS,OstdahlPH.Dorsalrootentryzonelesionsforpainrelief.JNeurosurg,1979,51(1):59-69.10.PrestorB.MicrosurgicaljunctionalDREZcoagulationfortreatmentofdeafferentationpainsyndromes.SurgNeuro,l2001,56:259~265.11.RathSA,BraunV,SlimanN,eta.lResultsofDREZcoagulationsforpainrelatedtoplexuslesions,spinalinjuriesandpostherpeticneuralgia.ActaNeurochir(Wien),1996,138:364~369.12.SamiiM,Bear-HenneyS,LdemannW,etal.Treatmentofrefractorypainafterbrachialplexusavulsionwithdorsalrootentryzonelesions.Neurosurgery,2001,48:1269~1275.13.郑喆，胡永生，陶蔚，张晓华，李勇杰.脊髓后根入髓区切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的疗效评价.中国疼痛医学杂志.2011,17(2):93-96.14.陶蔚,胡永生,张晓华,李勇杰.脊髓背根入髓区毁损术治疗慢性神经病理性疼痛.中国疼痛医学杂志.2011,17(9):517-521.15.胡永生，李勇杰，陶蔚，张晓华，张宇清，李建宇.中枢性疼痛的手术治疗策略.中华医学会神经外科学学术会议.2011.16.SarisSC,IaconoRP,NasholdBS.Successfultreatmentofphantompainwithdorsalrootentryzonecoagulation.ApplNeurophysiol,1988,51(2-5):188-197.17.高翔,江澄川,顾玉东,等.脊髓背根神经入口处损毁术的临床应用.中华手外科杂志,1995,11(4):222-224.18.王林，陈国强，王岩，等.脊髓后根入髓区射频毁损