艾滋病2015

概述艾滋病=获得性免疫缺陷综合征AIDS=AcquiredImmuno-DeficiencySyndrome人类免疫缺陷病毒HIV=HumanImmunodeficiencyVirus引起的、主要经性接触、血液及母婴传播的致命性慢性传染病。概述传播途径：经性接触、血液及母婴传播发病机制：侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体免疫功能损害，最终并发严重机会感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高病原学人免疫缺陷病毒(HIV)HumanImmunodeficiencyVirus∶HIV-1,HIV-2病原学HIV结构示意图包膜蛋白跨膜蛋白逆转录酶核心蛋白蛋白酶外膜P17蛋白HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒感染因子（vif）负调节子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三个结构基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亚型HIV外界抵抗力100℃20分钟可将HIV完全灭活。室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：75%酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的TheGlobEpidemicalHIV/AIDS1990~2007全球HIV流行情况全球HIV流行情况亚洲各国HIV流行情况流行病学中国艾滋病流行的三个阶段：传入期：1985～1988扩散期：1989～1993增长期：1994～中国艾滋病病流行情况截至2007年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例，其中艾滋病病人62838例，死亡报告22205人。中国艾滋病流行特点艾滋病疫情上升速度有所减缓性传播逐渐成为主要传播途径艾滋病疫情地区分布差异大艾滋病流行因素广泛传染源AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒HIVinBodyFluids精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数传播途径性接触同性恋异性恋经血传播母-婴传播其他性接触传播目前全球的主要传播方式（75%）我国（54％）HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、STD和生殖器部的损害程度、性交方式及保护措施等。经血途径输血及血制品采、供（9.3%）不洁注射（我国静脉注射吸毒约38.1％）器官移植医务人员工作中发生职业暴露其他意外事故母婴传播传播概率15%～50%握手拥抱同桌、同座吃饭同车同办公室同池游泳以下行为不会传播艾滋病高危人群和高危行为男同性恋性乱者娼妓与嫖客静脉药瘾者反复输血及血制品者一夜情静脉吸毒使用未严格消毒的医疗器械卖血HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞CD4+T淋巴细胞CD8+T淋巴细胞B淋巴细胞郎罕细胞单核-吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞HIV免疫病理靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种：细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应（抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用）：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系病理解剖组织炎症少，机会性感染病原体多。临床分期潜伏期：2～10年Ⅰ期急性感染（primaryinfection）Ⅱ期无症状感染（asymptomaticinfection）持续性全身性淋巴结肿大综合征(PersistentGeneralizedLymphondenpathyPGL)Ⅲ期艾滋病(AIDS)1.急性期感染HIV后2～4周，出现上感样表现，1～3周后缓解。CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+比值倒置可检出HIVRNA和P24抗原感染后3～6月，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少2.无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50～100个/μL·年）平均持续8年（数月～数年）持续性全身淋巴结肿大(PGL)⑴除腹股沟部位外有二个或二个以上的淋巴结肿大；⑵淋巴结直径≥1厘米，无压痛，无粘连；⑶持续时间3个月以上；⑷除外其他病因。3.艾滋病期CD4+细胞计数200个/μlHIV相关症状：发热、腹泻、盗汗、体重下降、神经精神症状艾滋病指征性疾病：卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、消瘦综合征艾滋病患者恶液质表现消瘦综合征最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma神经系统机会性感染∶隐球菌脑膜炎弓形虫病机会性肿瘤∶原发性淋巴瘤等HIV直接感染∶痴呆综合征等弓形虫脑脓肿消化系统口腔与食道炎：白色念珠菌感染巨细胞病毒性食管炎口腔毛状白斑(OralHalryeukoplakia,OHL),感染性腹泻巨细胞病毒性肠炎肛周、直肠疱疹病毒感染肝损害鹅口疮食道炎食道溃疡白色念珠菌感染巨细胞病毒性食管炎EB病毒感染口腔毛状白斑隐孢子虫感染皮肤粘膜病变外阴疱疹尖锐湿疣皮肤粘膜病变病毒感染带状疱疹眼部病变视网膜炎(巨细胞病毒CMV感染)眼底棉絮状白斑(CMV感染)弓形虫脉络膜炎CMV感染淋巴结核淋巴瘤实验室检查一般检查血RT:WBCRBCPLTHb↓尿RT:尿蛋白阳性转氨酶升高肾功能异常免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD40.21(0.8～1.2)CD4/CD811.2～2.1淋巴细胞总数12～3流式细胞仪测定R2M1血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫试验）p24gp41抗体血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernblot（免疫印迹试验）血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高（7～10pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）分子生物学检测HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）核酸定量技术原理PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——Northern印迹杂交(Northernblot)蛋白质芯片检测诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。诊断标准急性期无症状期艾滋病期临床诊断高危人群存在下列情况两项或两项以上者应考虑艾滋病体重下降10%；慢性咳嗽或腹泻4W间歇或持续发热4W全身淋巴结肿大反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹口咽念珠菌病全身瘙痒性皮炎临床诊断下列情况应疑诊艾滋病难治性肺部感染或进展迅速的活动型肺结核中枢神经系统受损或中、青年滞呆症；卡波济肉瘤临床诊断有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病原因不明持续发热≥1月,T≥38℃慢性腹泻﹥1月,﹥3次/日6个月体重下降10％以上反复发生的口腔念珠菌感染反复发作的单纯病毒感染或带状疱疹病毒感染肺孢子虫肺炎反复发生的细菌性肺炎活动性结核或结核分枝杆菌病临床诊断有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病深部真菌感染中枢神经系统占位病变中青年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波肌肉瘤、淋巴瘤鉴别诊断⒈特发性CD4＋T淋巴细胞减少症。⒉继发性CD4＋T淋巴细胞减少症。预后影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型HIV感染的四种转归典型(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型(5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞500/mm3，病毒载量103拷贝/ml治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂（PI）核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）去羟肌苷(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(60kg)或30mg(60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFV)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那