糖尿病问卷调查

第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“√”）1.性别：□男□女2.年龄：□＜10岁□10~20岁□20~30岁□30~40岁□40~50岁□50~60岁□＞60岁3.职业：□工人□农民□学生□教师□行政、金融工作人员□服务业□医务人员□全职家庭□离退休□待业□个体□自由职业者□其他：_________________________4.学历：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上5.户籍所在地：□城市户口□农村户口6.民族：□汉族□回族□其他：_________________________7.婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚8.家庭年人均收入：□＜1000元□1001~3000元□3001~5000元□5001~9999元□＞10000元第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“√”）1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？□不知道□多饮、多食、多尿、体重减轻□头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？□“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l□空腹血糖≥7.0mmol/l□口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l□以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？□可以□不可以□不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□缺少运动、肥胖□不好的饮食习惯□吸烟、酗酒□以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？□有糖尿病家族史□超重或肥胖者□45岁以上常年不参加体力活动者□高血压患者、有高血脂症者□以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗□坚持血糖监测□规范的药物治疗□以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药□不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮□多吃蔬菜及含糖量少的食物□多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症□尿毒症□下肢坏疽□双目失明□以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？□不知道□只有一种类型□Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？□不参加□偶尔参加□经常参加12..你进行戒烟限酒吗？□进行□未进行□无所谓13.糖尿病患者应在何时进行运动？□饭后1小时进行运动□饭后立即开始运动□随时都可以14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？□每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟□每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30分钟15.你有没有定期监测血糖？□不监测□偶尔监测□定期监测16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？□30天内□1-6个月□7-12个月□从来没测过17.您有没有采取措施来控制血糖？□有□没有□有过，但没有坚持18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）□按医嘱服药□控制饮食□适量运动□戒烟□其它：__________________________________19.如何服用降糖药的？□完全遵照医嘱服用□自行按血糖的变化而增减药量□想到就吃药忘了就不吃□没有吃第三部分：糖尿病病人相关调查（请在相应选项方框前打“√”）1.你注射胰岛素吗？□是（你注射的胰岛素药名是______________________________）□否（请跳至问题5）2.注射前是否准备好食物？□是□否3.请选择注射时间：□餐前15分钟□餐前30分钟□注射后即进食□注射后不进食4.请选择注射部位：□腹部□大腿□双上肢三角肌□臀部5.你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：□磺脲类：作用机理——促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前30分钟服用。第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）□非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理——恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。饭前15~20分钟服用代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）□双胍类：作用机理——促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。饭后服用。常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）6.请选择你口服药时间及方法？□早饭前15～20分钟、30分钟□早、晚饭前15～20分钟、30分钟□三餐前15～20分钟、30分钟□吃第一口饭服□饭中服□饭后服7.口服后有何副反应？□无□有：表现_______________________________________________8.你是否定时定量进餐□是□否9.你是否均衡饮食□是□否10.你每天进主食_____两；鱼、肉____两；菜_____两；水果____两；牛奶多少_____ml,其它_________(50g=1两)11.你知道血糖控制在多少时可以享用水果？□空腹4.4～7mmol/l□空腹8～9mmol/l□空腹10mmol/l以上□餐后2小时5～7mmol/l□餐后2小时10～12mmol/l□餐后2小时13mmol/l以上□不知道12.请选择什么水果较合适糖尿病人享用？□番茄□番石榴□苹果□梨子□柚□西瓜□李子□龙眼□荔枝13.是否有运动计划？□有□没有14.请选择你运动的形式？□散步□跑步□骑自行车□游泳□其它_________________________15.请选择你运动的时间？□餐前30分钟□餐后1小时□餐后2小时□餐后3小时16.你知道血糖低于________mmol/l或高于________-mmol/l时不参加运动□不知道17.你知道空腹血糖控制在？□6.5mmol/l□7mmol/l□8mmol/l□不知道18.你知道糖尿病有哪些并发症□知道□不知道19.你是否有定时监测血糖？□有□无20.请选择你每天监测血糖次数？□1～2次□3～4次□5～6次□2～3天一次□一周一次□一月一次□不定时21.请选择每天监测血糖时间？□早、晚餐前□三餐前□早晚餐后2小时□三餐后2小时□其它时间:___________________22.当出现低血糖时你怎么办？□口服糖水100ml□口服糖果2~3粒□口服糖饮料100~150ml□口服甜饼干或面包3-4片23.你每天有无检查双足？□有□无24.你每晚是否用热水浸泡双脚？□是□否25.浸泡时间掌握在？□＜10分钟□10~20分钟□＞30分钟26.你穿的是什么鞋？□皮鞋□胶鞋□棉鞋□塑料鞋27.你足部受伤时怎样处理？□75%酒精消毒□贴止血胶布□到医院诊疗□不处理□其他：_______________________________请保证您所添内容的真实性。如果您有什么建议或者疑问可以写在下方空白处。再次感谢您的配合！