药剂科培训,礼来胰岛素知识.

PP-HU-CN-0146胰岛素品规多样化的临床价值PP-HU-CN-0146•胰岛素的发现•为何胰岛素品规繁多•胰岛素的分类•处于不同治疗阶段的患者需求不同•不同情况下患者需求不同•小结目录PP-HU-CN-0146糖尿病和胰岛素的漫长认知历程•公元前1550年，古埃及的纸沙草文献：最早的关于糖尿病的描述•公元2世纪，古希腊名医阿瑞托斯提出“diabetes”一词•18世纪，英国人马修·多布森证实尿中“糖”的存在•1856年，生理学之父断言胰腺是糖尿病病源（法国医生）•1869年，朗格汉斯之岛的发现（德国）•20世纪初叶,胰腺中的神秘物质——“Insulin”真实存在与否仍处于科学假想阶段PP-HU-CN-0146饥饿疗法曾是糖尿病患者唯一的暂时的救命草•弗德德里克·艾伦(FrederickAllen)医生：19世纪初美国最著名的糖尿病医生•艾伦时代：饥饿疗法PP-HU-CN-0146胰岛素发现之前糖尿病患者面临的窘境•糖尿病——死神附体的厄运−胰岛素问世并进入临床使用以前，糖尿病几乎就等于死亡。−60%的糖尿病病人死于昏迷−饥饿疗法也难逃死亡的命运−糖尿病患者平均生存时间仅4.9年•伊丽莎白日记里的记述−她的病友中有一个12岁的男孩，眼盲，被隔绝在一个病房里。他要求养一只金丝雀做伴，却偷偷地吃掉了鸟食，还吃掉了牙膏。−他的尿里出现了糖分，遭到艾伦医生的严厉训斥。这个男孩最终还是死了，死时不到40磅。PP-HU-CN-0146班庭和他的助手兼合作者贝斯特班庭故居的希望之火，有一日糖尿病得到根治之后，这团火才会被熄灭班廷的雕像PP-HU-CN-0146班廷灵感转化为现实的艰难历程•胰岛素运用于人体治疗获得成功：−1922年1月，首例糖尿病患者——莱昂纳多·汤普森接受胰岛素注射治疗成功。−2月，6个病人接受了注射，效果可喜。−3月，4位研究者共同发表了论文，描述了这次临床试验。−5月3日，麦克莱德在华盛顿做了正式的公布结果。−一年后，班庭和麦克莱德共同获得诺贝尔生理学奖。这是加拿大的第一个诺贝尔奖。PP-HU-CN-0146胰岛素的大规模商业化生产在产业与科研禁止合作的20世纪初期多伦多大学与礼来实现了破天荒的联姻PP-HU-CN-0146•1923年，胰岛素作为商品上市。•上市当年即有7500位医师对2万5千例糖尿病患者使用了该药。•在随后的50年间，至少挽救了3000万糖尿病患者胰岛素创造的奇迹PP-HU-CN-0146胰岛素同样改变中国糖尿病患者的命运北京协和医院1923年（中国）第1例使用（礼来）胰岛素治疗的糖尿病病例中华糖尿病杂志2012，4（1）：56PP-HU-CN-0146•胰岛素的发现•为何胰岛素品规繁多•胰岛素的分类•处于不同治疗阶段的患者需求不同•不同情况下患者需求不同•小结目录PP-HU-CN-0146为何胰岛素品规繁多？胰岛素的分类PP-HU-CN-0146胰岛素自发现以来，在不断进步和发展1980’s1995200019221960’s199620032005-62011动物胰岛素1900胰岛提取物人胰岛素胰岛素的发现和早期发展.见胰岛素类似物PP-HU-CN-0146胰岛素的分类分类来源与人自身胰岛素分子结构相比特点动物胰岛素牛胰岛素牛胰腺3个氨基酸不同•疗效稍差•易发生过敏或胰岛素抵抗猪胰岛素猪胰腺1个氨基酸不同•疗效比牛胰岛素好•副作用也比牛胰岛素少重组人胰岛素基因合成完全相同•纯度更高，副作用少•疗效好，安全性高张萍.药物与临床.2011;24(8):186-188.PP-HU-CN-0146动物胰岛素•胰岛素过敏–因胰岛素制剂内蛋白质杂质引起–有文献报道，动物胰岛素过敏的发生率为10%-30%–人胰岛素过敏的发生率不到1%•胰岛素抵抗–产生胰岛素抗体，形成胰岛素抗体复合物，使有效胰岛素剂量减少，胰岛素需要量增大动物胰岛素和人胰岛素氨基酸有差异，可刺激机体产生胰岛素抗体，发生免疫反应人胰岛素和人体自然分泌的胰岛素结构一致，所以抗原性低，不易发生免疫反应1.张萍.药物与临床.2011;24(8):186-188.2.于桂贤.人胰岛素过敏6例治疗体会.实用糖尿病杂志2006;2(2):63.第一代胰岛素药物。价格便宜，疗效较差。存在抗原性和免疫原性。易发生过敏和胰岛素抵抗，低血糖风险高于人胰岛素。PP-HU-CN-0146人胰岛素及人胰岛素类似物•经典的胰岛素制剂——优泌林−依据患者情况不同提供短效，中效及预混制剂−中效胰岛素70%，常规胰岛素30%混合-----优泌林70/30诺和灵30甘舒霖30−短效胰岛素----------------------------------优泌林R−中效胰岛素----------------------------------优泌林N−需餐前30分钟注射。对生活方式灵活、就餐时间不固定的患者而言不方便。•胰岛素类似物−长效胰岛素类似物−中效胰岛素类似物−速效胰岛素类似物以不同比例混合：预混胰岛素类似物PP-HU-CN-0146为什么需要预混胰岛素？PP-HU-CN-01464:0025507516:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐胰岛素浓度（µU/ml)8:0012:008:00时间生理性胰岛素分泌兼具基础胰岛素和餐时胰岛素PP-HU-CN-0146糖尿病中的基础vs.餐后高血糖血糖(mg/dL)200100006001200时间180024002型糖尿病060015025050基础血糖升高餐后血糖升高6-18正常人Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.未纠正血糖时的2型糖尿病患者PP-HU-CN-0146仅基础血糖被纠正时200100006001200时间18002400060015025050血糖(mg/dL)正常人糖尿病中的基础vs.餐后高血糖基础血糖升高餐后血糖升高*该图为示意图PP-HU-CN-0146仅餐后血糖被纠正200100006001200时间18002400060015025050正常人血糖(mg/dL)糖尿病中的基础vs.餐后高血糖基础血糖升高餐后血糖升高*该图为示意图PP-HU-CN-014620010000600120018002400060015025050糖尿病中的基础vs.餐后高血糖当基础和餐后血糖同时被纠正葡萄糖(mg/dL)正常人时间基础血糖升高餐后血糖升高*该图为示意图PP-HU-CN-0146为什么需要预混胰岛素？早餐进餐速效/短效胰岛素基础胰岛素胰岛素作用中餐晚餐睡前次日早餐1.方便餐后血糖控制2.提供全天基础血糖控制3.符合胰岛素生理分泌1.需要多次注射2.患者依从性差3.并非适用于所有患者不足优点InsulinTreatment.TherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders.3rded.AmericanDiabetesAssociation,1998.使用基础+餐时方案可以同时降低基础和餐时血糖，但存在不足PP-HU-CN-0146方案实施的依从性至关重要有没有一种简化胰岛素方案？更接近胰岛素分泌的生理模式更好实现餐后和空腹血糖控制尽量减少注射次数和注射剂型PP-HU-CN-0146中餐晚餐睡前次日早餐早餐进餐胰岛素作用1.预混制剂，使用方便2.赖脯胰岛素提供早晚餐后血糖控制3.赖脯胰岛素鱼精蛋白饱和制剂提供空腹与餐前血糖控制优点优泌乐25BID起始治疗模拟餐后第一时相胰岛素分泌速效提供基础血糖控制中效低预混胰岛素剂型起始治疗（如优泌乐25）同时提供基础和餐时胰岛素ClinPharmacokinet2002;41:1043-1057.PP-HU-CN-0146相关研究•JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(6);249-255.•JovanovicL,etal.AgingClinExpRes2013;Oct3•Tinahonesetal.DiabetesObesandMetab2014;(Aheadofprint).与基础胰岛素相比，优泌乐25注射后更好的降低血糖，更好的控制餐后血糖，低血糖风险低PP-HU-CN-0146复杂胰岛素方案的简化低预混胰岛素方案不达标者的升级优泌乐50QD/BID方案不达标者的升级优泌乐50TID，可用于需要胰岛素强化治疗的下列患者•基础/餐时胰岛素的混合比例为1：1，与胰岛素皮下持续输注(CSII)或内源性胰岛素分泌相似•一种胰岛素就能同时补充基础和餐时胰岛素•每日三餐前注射，与速效胰岛素相似的餐后控糖效果•在注射次数方面提高了治疗方便性，是一种简单的强化治疗方案。中预混胰岛素剂型（优泌乐50）：优势配比，简单强化PP-HU-CN-0146相关研究•对于人胰岛素70/30BID血糖控制不佳的患者，换用优泌乐50tid可改善血糖控制，不增加低血糖风险,安全性好。•HbA1c的影响无明显差异；对PPG控制明显优于门冬胰岛素30；低血糖发生率显著减少，花费更少。•SchernthanerGetal.HormMetabRes2004;36:188-193.•润琳,等.山西医科大学学报.2012,43(4):284-287PP-HU-CN-0146•胰岛素的发现•为何胰岛素品规繁多•胰岛素的分类•处于不同治疗阶段的患者需求不同•不同情况下患者需求不同•小结目录PP-HU-CN-0146糖尿病患者在不同阶段的治疗方案不同，所需品规不同为何胰岛素品规繁多?PP-HU-CN-0146“一般，经过较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗”——《中国2型糖尿病防治指南2013版》•基础胰岛素每日1次中效人胰岛素（优泌林N）长效胰岛素类似物•起始剂量为0.2u/kg.d,睡前皮下注射•根据血糖水平每3-5天调整一次剂量，每次调整1-4u•预混胰岛素每日1～2次预混人胰岛素（优泌林70/30）预混胰岛素类似物（优泌乐25、优泌乐50）•每日一次方案：0.2u/kg.d,晚餐前注射•每日两次方案：0.2-0.4u/kg.d,按1：1分配到早、晚餐前。起始胰岛素治疗PP-HU-CN-0146“在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。”——《中国2型糖尿病防治指南2013版》餐时胰岛素每日1～3次（优泌乐或优泌林R）+基础胰岛素每日1次（优泌林N等中效或长效类似物）持续皮下胰岛素输注（即胰岛素泵）（优泌乐或优泌林R）根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量预混胰岛素类似物每日3次（优泌乐25、优泌乐50）胰岛素强化治疗方案PP-HU-CN-0146•胰岛素的发现•为何胰岛素品规繁多•胰岛素的分类•处于不同治疗阶段的患者需求不同•不同情况下患者需求不同•小结目录PP-HU-CN-0146糖尿病患者在不同情况下，所需品规不同为何胰岛素品规繁多?PP-HU-CN-0146•笔芯装胰岛素3ml：300U−配合专用胰岛素注射笔进行皮下注射。−轻巧便携，保护患者隐私。−省去抽吸药液的麻烦、降低污染、注射剂量错误的风险。−对视力不佳、手抖、工作繁忙者而言，优势尤其突出。•Kwikpen胰岛素预装注射装置3ml:300U−用于短期使用胰岛素治疗的患者，费用更节约。规格PP-HU-CN-0146•胰岛素的发现，开启了糖尿病患者治疗的新时代；•胰岛素的发展：从动物胰岛素、人胰岛素到胰岛素类似物；•多种品规的胰岛素可以适应患者不同阶段的治疗方案、和不同情况下的治疗需求。满足临床“个体化治疗”的理念，更好的为患者服务。小结PP-HU-CN-0146