细菌性阴道病及其实验室检查

细菌性阴道病及其实验室检查【关键词】细菌【摘要】细菌性阴道病是近年来育龄妇女最常见的阴道感染性疾病，并被列为性传播疾病之一，其发病率呈上升趋势。此病是一类在细菌学上表现为生殖道正常菌群数量减少，代之以一组厌氧菌群数量增加的临床证候群。本文就细菌性阴道病的发病机理、病原体致病机制、实验室诊断方法及进展加以综述。关键词细菌性阴道病阴道加德纳菌实验室检查细菌性阴道病（bacterialvaginosis，简称BV）是近年来被确定的与性传播有关的疾病，其主要病原体为阴道加德纳菌（Gv）。以往由于对它的认识有限，曾报道过很多名称，如非特异性阴道炎、加德纳性阴道炎、阴道嗜血杆菌性阴道炎等，1984年在斯德哥尔摩关于非特异性阴道炎的国际会议上正式定名为细菌性阴道病。由于阴道加德纳菌的感染与传播和性活动有关，故此将细菌性阴道病列入第三代性传播疾病。随着性病病原体感染谱的变化，其发病率有逐年增高的趋势。1细菌性阴道病细菌性阴道病是育龄期妇女最常见的阴道感染性疾病。在健康妇女中，阴道由于组织解剖和生物化学以及生理方面的特点，对于外界病原体的侵入有着相当强的防御能力，使病原体难以侵犯阴道，保持阴道的正常结构和生理功能。如果阴道的自然防御屏障作用破坏，如经期或妊娠期内分泌激素水平改变、性交、阴道灌洗、抗生素等对阴道固有菌群的抑制，乳酸杆菌丧失其健康状态下的优势地位而使多种致病菌，特别是厌氧菌大量繁殖，导致阴道生态系统紊乱，引起阴道炎症。细菌性阴道病是由多种致病性厌氧菌感染引起的无明显粘膜炎症的一种疾病，感染率在15%～30%，且易复发［1］。患BV孕妇胎膜感染的比例是健康者的3倍［2］，发生胎膜早破及早产的机会是健康者的2倍［3］，容易早产或分娩低体重儿，她们所生下的孩子也很可能会因此带有各种缺陷。越来越多的证据表明，BV是导致组织性绒毛膜炎、羊水感染、剖宫产术后子宫内膜炎及其他妊娠不良和妊娠并发症的危险因素。另外在妇科中，BV主要与输卵管炎、盆腔炎、宫外孕、不孕症、泌尿系感染、术后感染及妇科肿瘤有关［4～7］。有部分女性患者感染后得不到及时治疗，或经过不正规的治疗后，转为慢性感染或带菌者，当机体受外来及生理因素影响时，病原体可再次复活而侵袭传播，使病情反复发作不能痊愈，此时病原体又不易查出，给患者带来极大痛苦。阴道加德纳菌作为一种条件致病菌，在临床上，由于大量抗生素的应用使加德纳菌的感染率在不断地增高，且又与性传播有关，正逐步引起临床的高度重视。2细菌性阴道病的实验室检查目前对加德纳菌的实验室诊断，主要有阴道分泌物的细菌学检验、免疫学试验、线索细胞检查和细菌代谢产物测定等，近年来，有报道采用聚合酶链反应检测阴道分泌物中的加德纳菌，用于BV的快速诊断［8］。下面简述几种实验室检查方法及相关机理。从1954年Gardner发现BV以来，随着对BV病原体认识的改变，认识到引起BV的细菌有多种，最近研究提示，引起感染的微生物数量是决定症状发展的关键［9］，但一致认为本病特征是阴道生态环境的改变，由大量致病性厌氧菌取代了正常乳酸杆菌［10～12］，以加德纳菌形态菌和（或）类杆菌形态细菌为主，其次是弯曲弧菌形态细菌、革兰阳性球菌，这几种细菌可单独感染引起BV，也可混合感染引起BV［13］。以上一种或几种大量增多，粘附在上皮细胞表面，使细胞溶解，边缘呈锯齿状模糊不清，形成BV所特有的线索细胞。线索细胞是细菌性阴道病菌群变化后的必然产物，可作为诊断BV的主要指标［14］。从1965年起革兰染色方法用于BV的实验室验证，其敏感性为62%～100%，阳性准确率为76%～100%，重复性好，并与临床表现具有极密切的相关性［9］。其优点还在于它将阴道菌群分为正常态、过渡态和BV。处于过渡态的妇女一般有阴道pH值的略微升高、少量可见的线索细胞以及淡淡的异味等，诊断较为困难。这些人更可能是患有滴虫性阴道炎等病症，比正常妇女则更容易患上BV。同时，该方法简便，具有容易保存及重复读片等优点，不仅可明确诊断BV，也可提高滴虫、霉菌等的检出率。BV患者阴道生态系统紊乱，造成厌氧菌大量繁殖，将产生丁二胺、三甲胺等氨类物质，使pH值升高，碱化阴道，并进一步促进厌氧菌生长，加重BV的临床症状，引起上皮细胞脱落，分泌物增加并产生特殊气味。因此，临床上采用传统的Amsel诊断方法，即符合以下4项指标中的3项可诊断为BV:（1）阴道pH4.5;（2）阴道分泌物增多，稀薄或均质如面糊样粘稠，有异味;（3）胺试验（Whiff）阳性，即在阴道分泌物中加入10%KOH产生鱼腥味;（4）阴道涂片中可见线索细胞［9］。由于BV是阴道中乳酸杆菌与其他多种菌群间的平衡失调所致，BV发病是混合感染。因此，对单一种类细菌的分离培养在BV的诊断中意义不大，必须同时结合临床表现方能做出判断。在一些与BV密切相关的细菌的培养试验中，不是特异性差，就是敏感性不好。80年代后期，人们发现了BV与阴道中特有的微生物的代谢产物有关，并依次研究出一系列新的BV诊断技术和方法［15］。一些引起感染的微生物所产生的酶被认为是致病因子。微生物可利用其自身产生的这些酶来干扰阴道的宿主防御体系。例如粘蛋白水解酶类中，粘蛋白酶能够有效地分解生殖道中具有保护作用的粘蛋白外壳成分，改变宫颈防御功能，导致微生物进入宫腔，并激发炎症反应［16］。唾液酸酶则能去除组织中接近末端的糖链，两种作用均可增加细菌在宿主粘膜及组织表面的附着力;在混合性感染中，若有一种微生物产生粘蛋白水解酶便可改变宿主粘膜通透性，使其他细菌更容易与宿主上皮细胞结合并侵入。研究证实，唾液酸酶浓度与BV致病过程有关，其活性与早产、胎膜早破、低体重儿等一系列不良妊娠后果有直接关系;BV妇女阴道分泌物中的唾液酸酶活性明显高于正常妇女，其活性上升的主要来源是存在与阴道中prevotella和bacteroids，他们在妊娠期间上行至生殖道引起感染。已证实子宫颈分泌的粘液以及羊水中均有大量的唾液酸，因此BV妇女明显的比其他妇女容易发展为羊膜内感染和产后子宫内膜炎。随着对BV发病机制的不断深入了解，产生了以检测BV患者阴道分泌物中所特有的微生物的代谢产物为基础的诊断方法。这些方法具有优于上述各方法的特性，客观且适于批量操作。脯氨酸氨肽酶法［9］:应用ELISA方法检测BV妇女分泌物中高于正常妇女的脯氨酸氨肽酶活性，检测产物为β-naphthylamin，通过显色剂判断结果。体外实验证明许多细菌和真菌均能产生脯氨酸氨肽酶，但导致BV患者酶活性升高的原因还不十分清楚，该方法存在着一些较为严重的问题。（1）有研究显示，在应用该方法进行BV诊断与阴道滴虫感染有交叉，在相当比例的阴道滴虫感染者中，脯氨酸氨肽酶检测结果为阳性，其原因在于滴虫是一种能够在厌氧环境中大量繁殖的厌氧性病原微生物，它有一种能够产氢的颗粒物质，当滴虫大量存在时，其产生的氢会与阴道中的氧结合生成水，从而加剧阴道中的无氧状况，刺激并加速其他厌氧微生物的生长，导致一些BV的临床表现的出现，其中包括阴道pH升高、分泌物增加并伴以检测BV相关菌群的代谢产物为基础的诊断实验:有异味、厌氧菌数升高以及与相应细菌有关的酶水平的升高等等。由此可见在应用革兰染色方法和本方法诊断BV时均会产生假阳性。（2）其检测产物之一β-naphthylamin有强致癌性。已经有人就此对该方法进行了改进，使产物变成p-nitroanilide，并指出新方法的特异性和敏感性与旧方法无明显差异，但仍需要进一步的临床验证。（3）该方法相对来说比较费时，一次检测至少需要4h。另外，该方法在结果判定方面虽然是通过颜色进行识别，但颜色往往差别不大，阳性和阴性的区别不易判断。唾液酸酶法［9］:最近的研究证实，阴道分泌物中唾液酸酶活性与BV之间存在一定的量的关系，无BV的妇女则不显示异常的唾液酸酶活性。检测唾液酸酶的方法有若干种，但由于技术和成本等原因未能在临床得到普及。90年代，美国公司开发出一种快速诊断试剂盒，用于判定BV治疗用药的临床诊断。该方法利用阴道分泌物进行简便操作，在10min之内即可得出明确结果。试剂盒中包含一种与蛋白水解酶产生颜色反应的结合物，该水解酶是BV的特异性指征。将患者的阴道分泌物样本放入装有具有颜色反应活性的结合物的玻璃管中，于37℃保温10min，加入显色液，由颜色判定结果，黄色表示结果为阴性，绿色至蓝色表示结果为阳性，颜色变化的不同，反映了唾液酸酶活性升高的不同程度。这一成果大大提高了BV的诊断水平。用此方法测定诊断BV，操作简便，出结果快，阳性标准准确，适宜于临床筛查。检测其他代谢产物的试验方法还有对产生异味的氨类物质的检测，以及应用气-色谱技术检测阴道分泌物中琥珀酸乳酸的量比等等，但前者缺乏特异性，后者则需要用到实验室不常备的仪器，因此不适合广泛应用。近年来研究证实，加德纳菌的致病性与生物分型有关，IIS区基因的多态性是导致加德纳菌发生不同生物型的原因之一。根据加德纳菌位于IIS-23srRNA基因区序列作特异性引物，应用聚合酶链反应扩增阴道或宫颈分泌物中的加德纳菌，证明该引物序列具有较强的特异性和较高的敏感性，可用于对阴道炎宫颈分泌物中加德纳菌的快速检测［8］。PCR法检测的是病原体的遗传物质DNA，不受抗生素治疗等药物治疗的影响，对彻底根治病原体有极其重要的意义。由于聚合酶链反应技术方法本身所具有的高特异性和敏感性，采用此方法检测阴道分泌物中的加德纳菌，用于BV的快速诊断，有可能成为今后BV实验室诊断和主要快速检测方法之一。综上所述，BV严重危害了广大妇女的身体健康，对BV进行系统性的筛查和治疗，可以明显降低与之相关疾病的危险性，并且越早治疗效果越好，对于保护广大妇女身体健康，提高生育水平具有极大的实用价值。参考文献1张欣，徐行丽，李金风，等.阴道唾液酸酶检测在细菌性阴道病及绒毛膜羊膜炎诊断中的价值.