经侧裂脑岛叶入路治疗基底节脑出血的显微解剖修改稿

1经侧裂岛叶入路治疗基底节脑出血的显微解剖马东黄建军马喜伊志强韩光迅白永文张素勤摘要：目的研究经大脑外侧裂岛叶入路治疗基底节脑出血显微解剖并为手术操作提供显微解剖数据。方法对13例（26侧）成人尸头进行外侧裂、大脑中动脉及岛叶、基底节区的显微解剖与测量。结果①外侧裂各分支的平均长度：前横支26.30mm±6.20mm，前升支36.00mm±10.10mm，后支43.00mm±7.10mm。②大脑中动脉各段平均长度及直径：M1段22.90mm±6.50mm，2.00±0.40mm；M2段26.80mm±10.80mm，1.60±0.40mm；M3段19.00mm±7.40mm，1.30±0.30mm。③岛叶额盖宽平均2.83mm±0.94mm，顶盖宽平均2.86mm±0.74mm，颞盖宽平均3.83mm±1.07mm；短回平均长度1.88mm±0.35mm，长回平均长度3.26mm±0.52mm，岛叶中央沟平均长度2.89mm±0.51mm。结论大脑中动脉（MCA）分布于侧裂深部及岛叶表面，呈M状排列；经岛叶中前1/3的短回间脑沟和血管间隙是进入基底节区清除血肿的最佳路径。关键词：外侧裂；大脑中动脉；脑岛叶；基底节区；脑出血；显微解剖Microsurgicalanatomyofthetranssylvian-insulaapproachforintracerebralhemorrhageinbasalgangliaMADong*,HUANGJian-jun,YIZhi-qiang,HANGuang-xun,BAIYong-wen,MAXi,ZHANGSu-qin.*NeurosurgeryDepartmentofGeneralHospitalofDatongCoalMineGroupCompany,Datong037003,ChinaCorrespondingauthor:HUANGJian-jun,Email:[e-mail]:ObjectiveTostudytheMicrosurgicalanatomyofthetranssylvian-insulaapproachforintracerebralhemorrhageinbasalgangliaandtoproviderelatedanatomicaldataforoperativeprocedures.Methods13cadaverheads（26sides）wereused.Thesylvianfissure,middlecerebralartery,insulaandbasalgangliaweredissectedandmeasured.Results①Theaveragelengthsylvianfissure:anteriortransversebranchwas26.30±6.20mm,anteriorascendingbranch36.00±10.10mmandposteriorbranch43.00±7.10mm.②TheaveragelengthanddiameterofMiddleCerebralArtery(MCA)branches:M122.90±6.50mm,2.00±0.40mm;M226.80±10.80mm,1.60±0.40mm;M319.00±7.40mm,1.30±0.30mm.③Theaveragewidthoffrontaloperculumoftheinsulawas2.83±0.94mm,tectumwas2.86±0.74mm,temporaloperculumwas3.83±1.07mm;theaveragelengthofshortgyruswas1.88±0.35mm,作者单位：037003山西大同，同煤集团总医院神经外科（马东、黄建军、韩光迅、白永文、马喜、张素勤）；北京大学第一医院神经外科（伊志强）通讯作者：黄建军，Email：[e-mail]2longgyruswas3.26±0.52mm,centralsulcusoftheinsulawas2.89±0.51mm.Conclu-SionsThebranchesoftheMCAwhichformaM-likearraydistributeinthedeeppartofthesyvianfissureandthesurfaceofinsula,Theapproachthroughthesulcusbetweentheshortgyrusandtheinterspaceofthebloodvesselsintheanterior-middleonethirdsiteoftransinsulaisoptimalpathwaytoaccessthebasalgangliaandremovethehematoma.Keyword:Sylvianfissure;middlecerebralartery;insula;intracerebralhemorrhage;basalganglia;microsurgicalanatomy脑出血是威胁人类生存的严重疾病，降低基底节区脑出血的致残率是摆在神经外科医生面前的课题。对于其手术指征的认识目前已渐趋一致，但在手术方式的选择上尚有争议[1]。经外侧裂脑岛叶入路治疗基底节脑出血通过正常间隙进入血肿腔，可最大限度减轻脑组织的损伤，为患者手术后生存质量的提高创造良好的条件。我们从临床应用角度对外侧裂、大脑中动脉、岛叶、基底节核团进行了显微结构解剖，为经该手术入路治疗基底节脑出血提供依据。1材料与方法1.1解剖材料本组所选用的是13例成人湿尸头标本，预先已经全部由福尔马林溶液固定，经双侧颈内动脉，椎动脉及颈内静脉分别注入红蓝乳胶以标记固定血管。1.2解剖工具moller-wedel手术显微镜、三钉金属头架、显微神经外科手术器械、游标卡尺(精确到0.02mm)、两脚尺、尼康D-40相机等。1.3解剖方法将13例标本，均采用翼点开颅，先保留下颞麟缝、颧弓将其与外侧裂进行数据测量，便于手术时定位。去除骨窗解剖开放外侧裂池，3在显微镜下追踪MCA分支的走行排列，并对其分段、分支直径进行测量。暴露岛叶及周围结构，然后切除额、顶、颞岛盖，测量岛叶皮质结构，以及岛叶与侧脑室、额、枕角、基底节核团之间解剖关系。1.4结果分析所有试验数据均采用SPSS13.0统计软件包进行分析，并用xs表示。2结果2.1外侧裂与相关骨性结构测量大脑外侧裂分为一个主干和三支，三支的交点为大脑外侧裂近点(见图1)。侧裂前横支长20.00mm～35.00mm，平均26.30mm±6.20mm；前升支长30.00mm～50.00mm，平均36.00mm±10.10mm；后支长32.00mm～51.00mm，平均43.00mm±7.10mm。侧裂与颞鳞线上缘基本平行13例占50％；位于颞鳞线上缘上方5例占19.2％，平均距离7.00mm±3.00mm；位于其下方的8例占30.8％，平均距离14.60mm±8.60mm。位于颧弓上25.00～51.00mm平均40.31±1.41mm。了解该数据在术中判断侧裂位置有指导意义。2.2大脑中动脉的解剖MCA主干：M1段长11.00mm～30.50mm，平均22.90mm±6.50mm；直径1.00mm～2.80mm，平均2.00mm±0.40mm；26侧标本变异的MCA中包括一支副大脑中动脉直径1.00mm长度30.00mm未见其它变异。单干型18例、双干型8例，分别占69.2％、30.7％。分叉情况：主干为单干双分叉12例占46.2％；三分叉6例占23.1％。主干为双干双分叉6例占23.1％；四分叉2例占7.69％。上干为主417例占65.3％；下干为主9例占34.6％（见图2、图3）。本组MCA分叉在岛阈内侧18例，在岛阈外分叉8例。MCA分叉到颈内动脉发出MCA处1.20～3.60mm平均1.87±0.89mm；颈内动脉分叉处到岛阈的距离平均2.44±0.48mm。MCA内穿支(豆纹动脉)情况：本组标本豆纹动脉大部分发自中动脉M1段，少部分发自大脑前动脉A1段，有两组豆纹动脉的23例，有三组豆纹动脉的3例。其中内侧组距颈内动脉平均6.00～12.00mm，外侧组距中动脉分叉平均5.00～23.00mm。26侧标本中均有回返动脉加入内穿支且均发自于大脑前动脉A1段(见图4)。MCA分支情况：M2长度10.00～48.00mm，平均26.80±10.80mm；直径1.00～2.10mm，平均1.60mm±0.40mm；M3段长8.00～30.00mm，平均19.00mm±7.40mm；直径0.90～2.20mm，平均1.30mm±0.30mm。26侧标本中颞极动脉均发自于M1段，为MCA分支最细的，直径0.40～1.00mm，平均0.70mm±0.20mm；颞极动脉距离颈内动脉平均5.00～23.00mm，距离大脑中动脉分叉平均5.00～25.00mm。额眶动脉直径0.50～1.60mm，平均0.80±0.30mm；额顶升动脉直径0.40～1.90mm，平均1.10±0.30mm；中央沟动脉直径0.60～1.40mm，平均1.00±0.20mm;中央前沟动脉直径0.50～2.60mm，平均1.10±0.40mm；颞前动脉直径0.40～1.10mm，平均0.70±0.30mm；颞中动脉直径0.40～1.20mm，平均0.70±0.20mm；颞后动脉直径0.40～1.00mm，平均0.80±0.20mm；颞忱动脉直径0.50～1.70mm，平均0.10±0.20mm；缘上回动脉直径0.70～1.305mm，平均0.90±1.60mm；角回动脉直径0.10～1.70mm，平均1.00±0.40mm。2.3岛叶及基底节区的解剖岛阈宽度10.00～20.00mm，平均12.30mm±3.00mm；位于蝶骨嵴后5.00～25.00mm，平均15.30mm±5.20mm；岛叶与外侧裂近点距离6.00～26.00mm，平均19.00mm±5.40mm。上下前后四个环沟围绕，其中将上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别称为前后岛点。各环沟的中点距外侧裂的平均距离：上环岛沟22.50±7.40mm；下环岛沟19.80±4.60mm；前环岛沟20.50±3.70mm；后环岛沟25.50±3.60mm。岛叶的前后环沟与侧脑室额枕角关系密切，（前岛点）前环沟距侧脑室额角平均14.00±3.80mm；（后岛点）后环沟距侧脑室忱角平均21.20±6.30mm（见图5、图6）。2.4岛叶与基底节的关系岛叶皮质下覆盖着屏状核，由外向内依次是外囊、壳核、苍白球、内囊和丘脑。基底核团与岛叶皮质关系测量如下：屏状核距岛叶外皮层平均12.90±3.60mm；外囊距岛叶外皮层平均6.50±2.80mm；壳核距岛叶外皮层平均8.50±2.80mm；苍白球距岛叶外皮层平均1.83±4.50mm；内囊前肢距岛叶外皮层平均13.40±3.60mm；内囊膝部距岛叶外皮层平均18.30±3.40mm；内囊后肢距岛叶外皮层平均16.00±3.70mm；丘脑外侧核距岛叶外皮层平均21.00±3.40mm；尾状核头距岛叶外皮层平均12.90±3.60mm（见图7、图8）。3讨论6微创手术治疗高血压壳核出血的疗效优于传统开颅治疗[2]，经外侧裂-脑岛入路是常采用的手术方法之一。所以掌握和了解该手术入路周围结构的显微解剖对手术医生是极为重要的。经外侧裂入路进入基底节区而不会损伤钩束[3-4]，在显微镜下操作清除血肿会更加安全。Yasargil等对外侧裂[5-6]的显微解剖及其开放技术进行了详细描述。正常情况下岛叶被岛盖部覆盖，分离解剖外侧裂池、充分释放脑脊液，暴露出外侧裂间隙，在侧裂近点处，分开侧裂即可找到岛顶及岛阈，它们是定位岛叶的最好标记。手术时先确认M1后追踪M2、M3将会变得容易。岛叶的短回位于岛阈上方，短回间有明显脑沟排列，其表面呈M