经皮肝穿刺金属内粒子支架植入治疗胆道恶性阻塞性黄疸

经皮肝穿刺金属内粒子支架植入治疗胆道恶性阻塞性黄疸胰腺癌、胆道肿瘤、肝癌及肝门部转移性肿瘤等是引起恶性阻塞性黄疸的常见原因。自1989年金属支架首次应用于胆道系统梗阻性疾病的治疗以来，此法已逐步取代外科手术，成为中晚期恶性梗阻性黄疸患者姑息性治疗的常规疗法。现在我们对无法手术切除的恶性梗阻性黄疸患者，行经皮肝穿刺胆道金属内粒子支架植入术作为减轻黄疸的主要治疗手段，取得较好疗效。1.材料国产镍钛记忆合金粒子支架（南京微创），金属粒子支架（Bard）,选用支架直径8～10mm，长度为4～8cm；穿刺系统为美国COOK公司穿刺套装，包括22GChiba穿刺针，0.018”微导丝和外径6F的套鞘；6F导引导管（Cordis）。1.3操作过程在透视监控下，患者在局麻下经右侧腋中线或腋前线7～10肋间隙，选用细针穿刺右侧扩张的肝内胆管，或同期行剑突下穿刺左侧扩张的胆管，回抽见到粘稠的胆汁后，注入对比剂，进一步了解肝内外胆管扩张程度及阻塞部位并明确诊断。沿6F套鞘引入普通导丝，退出套鞘，若采用国产支架则置换插入8F普通导管鞘，若采用进口支架则置换插入6F普通导管鞘；②沿超滑导丝引入导引导管，导管导丝协同操作下经不断调整方向使其通过狭窄－闭塞段进入十二指肠，注入对比剂显示狭窄闭塞段的范围和程度。沿导管引入超硬导丝至十二指肠远端，退出导管并引入支架输送器，透视下确定粒子支架两端位置，释放支架。释放成功后，退出输送器，保留外鞘管1～2天，造影复查示对比剂排泄通畅，支架位置形态良好，再拔除鞘管；其他患者术后即拔出鞘管，穿刺点敷料包扎；③粒子支架释放后残留严重狭窄者，造影复查显示对比剂排泄不畅，以直径6～8mm的球囊对狭窄段进行扩张；④经两侧肝内胆管双支架植入，远段并行在胆总管内；⑤拔除鞘管后用明胶海绵条填塞肝内穿刺道，避免出血及胆汁性腹膜炎的发生。2.支架选择如无十二指肠乳头部的梗阻,支架远端尽可能不进入十二指肠，以防止肠内容物返流致反复胆道感染，保证胆道的长期通畅。支架直径的选择，通常认为肝外胆管选择直径为10～12mm的支架，肝管为8～10mm支架，肝内胆管为6～8mm。支架长度应两端超过狭窄段各1cm左右，如胆道呈角，选用的支架长度要超过呈角的部位，且支架的柔顺性较好，方可使胆汁排泄顺畅。3.穿刺部位和方法术前应仔细分析患者的CT图像，CT需做平扫及增强，目的是了解扩张的胆道系统及肝内或肝门部病灶情况，以利于选择最佳的进针路径。如果有条件，MRCP可以更清晰的显示胆管扩张情况及梗阻部位。经右侧腋中线或腋前线入路，适用于右肝管和胆总管阻塞的患者，穿刺针与扩张的肝内胆管主支成钝角，有利于导丝顺利进入主干胆管。剑突下穿刺左侧胆管尽可能使穿刺针与胆管近端呈钝角，亦可以减少支架输送器进入胆管时的阻力，减轻患者痛苦。使用导引导管技术，该技术的优点归纳如下：①在导丝不撤出导管的情况下，可随时注入对比剂使胆管充盈显像；②作为大腔导管在抽吸扩张的胆管内淤滞的稠厚的胆汁时简便、快捷；③在测量胆道狭窄闭塞段长度时，自闭塞段远端至近端可持续注入对比剂，有利于精确显示狭窄闭塞段的范围，可以显著提高支架植入的成功率和准确性；④保留导丝在狭窄闭塞段，可以减少重复插管的时间，减少术者及患者X线接触时间，缩短手术进程。如果患者胆总管中下段闭塞，闭塞近端胆管呈囊状扩张，导管导丝不易通过闭塞段，当将淤滞的胆汁抽出后，胆管回缩呈管状，可使导管导丝易于通过胆管狭窄闭塞处。一般不主张常规采用球囊扩张，以减轻患者术中疼痛、减少胆道破裂出血的并发症。支架释放后仍残留严重狭窄影响对比剂排空时，才考虑行球囊扩张。4.并发症的预防及治疗经皮肝穿刺尽可能使用22GChiba针,以减少对肝内组织及血管、胆管的损伤；术中要求患者保持平静呼吸，避免深呼吸,以减少肝脏切割损伤、出血；术前、术后应用止血药物。胆道梗阻常合并胆道感染，穿刺进入胆道后应放出一定量的胆汁减压后，再注入适量对比剂，可以减轻胆道压力，减少细菌入血；尽可能保留十二指肠乳头括约肌功能，防止肠内容物返流至胆管内。如果患者在穿刺过程中出现较为剧烈的疼痛，伴胸闷、气急，血压、心率下降，予镇痛、解痉、补液治疗后缓解，考虑为胆心反射所致；患者在支架置入时疼痛较剧时，予度冷丁50mg-100mg肌注后疼痛减轻，术后心电监护24－48小时监测血压变化。术前预鲁米那或安定、阿托品或654－2肌肉注射可起到镇静、解痉的作用。患者胆道支架植入后复发黄疸，PTC造影分别显示支架内和支架上端闭塞，各重新置入一枚支架。一般认为，再狭窄的原因有①支架移位；②肿瘤浸润；③胆汁淤积④胆管瘢痕形成⑤凝血块堵塞。因此选择支架时，应超出狭窄上下端各1cm以上。国产胆道支架更应考虑到支架扩张后长度回缩的影响，使支架能够完全覆盖狭窄闭塞段。为了减缓肿瘤向支架内浸润，可以对血胆红素水平及肝功能下降到介入治疗适应证范围的患者行介入区域性灌注化疗和／或栓塞，使患者的生存时间明显延长。对于多次肝穿刺或穿刺通路上有血管损伤的患者，可保留经皮外鞘管1－2天，复查显示胆道系统通畅后，方可拔管。如发现支架内梗阻，可通过外鞘管处理。胆道金属内支架植入术是一种较好的姑息性解除胆管恶性梗阻的方法，可持续有效地控制黄疸，具有安全可靠、效果好、通畅期长、并发症少等优点。