早期食管癌内镜下诊断

早期食管癌的内镜下诊断治疗•中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位。食管癌居恶性肿瘤死亡率的第4位，发病率在恶性肿瘤中居第8位。早期发现早期治疗5年生存率95%。进展期食管癌术后5年生存率8-30%，10年生存率5-24%。我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5年生存随访数据，17个肿瘤登记地区超过1.6万例食管癌患者的年龄标化5年相对生存率仅为20.9%，早期食管癌所占比例低是患者预后不良的重要原因［27］。•发现一例早癌，•拯救一个病人，•挽救一个家庭！定义：表浅型食管癌：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌早期食管癌：目前国内公认定义是病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。•食管癌前病变。一项随访13.5年的队列研究［11］提示，食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和50%左右，重度异型增生癌变率约为75%。•食管癌前疾病（precancerousdiseases）指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。我国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过90%。早期食管癌大体分型•充血型•糜烂型•斑块型•乳头型（国内分类）•0-Ⅰ型：隆起型•0-Ⅱ型：表面平坦型Ⅱa型：轻度隆起型Ⅱb型：平坦型Ⅱc型：轻度凹陷型•0-Ⅲ型：凹陷型（巴黎分类）病变内镜下分型病变内镜下分型•病变内镜下分型：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版［72-73］•表浅型食管癌及其癌前病变（Type0）分为隆起型病变（0-Ⅰ）、•平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）.•0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）。•0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型。•0-Ⅰ型与0-Ⅱa型病变的界限为隆起高度达到1.0mm（与张开活检钳单个钳片厚度1.2mm比较）。•0-Ⅲ型与0-Ⅱc型界限为凹陷深度达到0.5mm（与张开活检钳单个钳片厚度的一半0.6mm比较）。•同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷/轻微凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅲ和0-Ⅲ+Ⅱc型。病变侵润深度病变侵润深度病变侵润深度：病变侵润深度•早期食管癌分为黏膜内癌（M）和黏膜下癌（SM）•病变仅局限于上皮内（epithelium，EP），未突破基底膜者，为M1（原位癌/重度异型增生；Tis）。M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（laminapropriamucosa，LPM），M3指病变浸润黏膜肌层（muscularismucosa，MM）；•黏膜下癌分为SM1、SM2和SM3，SM1指病变浸润黏膜下层上1/3，SM2指病变浸润黏膜下层中1/3，SM3指病变浸润黏膜下层下1/3［11］。病变内镜下形态与侵润深度的关系：•黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型和0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；•黏膜下癌通常为0-Ⅰ型和0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状［73］。•应用上述标准，可初步预测病变所达深度食管癌高危人群•符合下列①和②~⑥中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：•①年龄40岁；②来自食管癌高发区；③有上消化道症状；④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；⑥具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等，40%咽喉癌合并食管癌）。•对高危人群需要内镜精查内镜精查•内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。•白光、染色、电子染色、放大、共聚焦、超声内镜等内镜检查。内镜筛查技术——普通白光内镜红区：边界清楚的红色病灶，底部平坦糜烂灶：多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶斑块：多为类白色、边界清楚，稍隆起的斑块状病灶；结节：直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶黏膜粗糙：局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态局部黏膜上皮增厚的病灶：常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。黏膜色泽偏红、分枝血管网消失分枝血管网消失分枝血管网消失黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失内镜筛查技术——色素内镜：利用各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清楚显示病灶范围常用染色方法：碘染色：正常鳞状上皮内富含糖原，遇碘成深棕色甲苯胺胺蓝染色：肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易着色（国内不常用）联合染色：碘染色•碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区［58］。根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的检出率［59-60］。如出现不染色区/浅染色区，特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。碘染色•王国清等应用卢戈氏液染色法在高发现场对3022例40～69岁人群进行内镜检查，发现食管癌131例，其中浅表食管癌111例，检出率为4.33%。认为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若正确使用这组技术，敏感率可高达95%～100%，大大降低漏诊率。•Miyamoto等还有研究表明，食管癌放疗、化疗后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的检测。•食管碘染色呈不染或淡染,不仅表现在早期食管癌,在慢性食管炎中更多见,所以此种方法不能鉴别食管黏膜病变的良恶性。--碘染色对早期食管癌及癌前病变的诊断价值（慢性病学杂志2010）•碘染色前后发现食管癌分别为2例和9例，中度和重度异性增生分别为12例和42例，差异具有统计学意义。--碘染色在早期食管癌诊断中的应用（中国内镜杂志2007）食管碘染色的方法和分级•先纵观食管粘膜的全貌。•清除食管腔内粘液。•喷洒复方碘溶液。•吸净残液。•碘染色级别判定及其内镜诊断标准：根据碘染色后组织的着色情况及边界是否清楚来判定染色级别：•Ⅰ级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感；•Ⅱ级，不着色区域颜色淡，但边界清楚；•Ⅲ级，不着色区域颜色较淡且边界不清。•正常染色（棕色）为阴性。正常食管碘染色后形态•均匀一致的横行、规整的细草席纹，呈棕黑色或黄色。碘染色图早期食管癌，轻微隆起，白色区域（Ⅱa型）碘染色不染A.早期食管癌，轻微隆起，白色区域（Ⅱa型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰图早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（Ⅱc型）碘染色不染A.早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（Ⅱc型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰图早期食管癌，稍红、平坦区域（Ⅱb型）碘染色不染A.早期食管癌，稍红、平坦区域（Ⅱb型）B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰早期食管癌，结节样隆起区域（Ⅰ型）碘染色不染A．早期食管癌，结节样隆起区域（Ⅰ型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰内镜筛查技术——电子染色：通过特殊光学处理实现对食管粘膜的电子染色，时间短便于反复切换观察。较白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态和病变范围.又可弥补色素内镜的染色剂不良反应、染色耗时长等不足。电子染色内镜与普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。窄带成像技术（NBI）智能分光比色技术（FICE）蓝激光成像（BLI）电子染色相关论文窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值---张明月，贺舜，郝长青，等．中华消化内镜杂志，2007年内镜窄带成像技术对早期食管癌及癌前病变的诊断价值---现代消化及介入治疗2009年窄带成像技术与碘染色诊断早期食管癌及其癌前病变的对比研究张惠晶周环矫太伟冯明亮刘梦园孙明军----中华消化内镜杂志２０１６年１月第３３卷第１期相关论文结论ＮＢＩ及碘染色内镜对早期食管癌均有较好的诊断价值，对于癌前病变中的高级别上皮内瘤变两者诊断价值相近，但对于低级别上皮内瘤变ＮＢＩ诊断价值不及碘染色。NBl可清晰显示早期食管癌及癌前病变，明显优于普通内镜。相关论文结论•碘染色对早期食管癌及其癌前病变的检出率最高，其次是ＮＢＩ，而普通内镜最低。•由于早期食管癌及其癌前病变主要表现为黏膜微小改变，普通内镜下观察食管黏膜颜色呈淡红色，与周边正常组织对比度差而极易漏诊。•虽然ＮＢＩ的检出率低于碘染色，但是ＮＢＩ操作方便，可实现一键式转换操控，且可对食管上段病变进行仔细观察，还可对不适用碘染色的患者进行仔细观察，因此仍要重视ＮＢＩ在早期食管癌及其癌前病变检查过程中的应用。NBI级别的判定及其内镜诊断标准内镜检查时根据NBI模式下病变边界是否清楚及表面黏膜形态来判定病变的NBI级别Ⅰ级，褐色区域明显且边界清楚，病变表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；Ⅱ级，褐色区域淡且边界清楚；Ⅲ级，褐色区域较淡且边界不清。ＮＢＩ模式下未见明显褐色区域为阴性。窄带成像窄光谱成像（NBI）内镜的滤光片仅仅允许蓝色和绿色的光线（中心波长分别为415nm和540nm）通过（图1）。•图１早期食管癌１Ａ：普通内镜图像；１Ｂ：窄带成像内镜图像（Ⅰ级）；１Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级）；１Ｄ：病理组织学诊断为高分化鳞癌图２早期食管癌２Ａ：普通内镜图像；２Ｂ：窄带成像内镜图像（Ⅱ级）；２Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级）；２Ｄ：病理组织学诊断为中分化鳞癌（Ｍ３）•图３食管癌前病变３Ａ：普通内镜图像；３Ｂ：窄带成像内镜图像（Ⅱ级）；３Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅱ级，病变外周为氩离子凝固术标记）；３Ｄ：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变•图４食管癌前病变４Ａ：普通内镜图像；４Ｂ：窄带成像内镜图像（Ⅲ级）；４Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级，病变外周为氩离子凝固术标记）；４Ｄ：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变内镜筛查技术——放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是在与电子染色内镜相结合时，对黏膜特征的显示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导治疗方式的选择［62］IPCLNBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变于正常黏膜以及评估病变侵润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。IPCL•IPCL即为上皮内乳头的毛细血管攀，由树枝状血管垂直向上分支而成。正常情况下，常规白光观察几乎看不到。放大内镜观察，正常黏膜的IPCL为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点。而食道的树枝状血管网呈绿色。•固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内•在食管癌黏膜中IPCL变化要素有：扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则、血管延长，新生肿瘤血管等正常黏膜内血管网分布示意图•IPCL:上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内）•SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域)•BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）异型增生时黏膜表层血管的变化•细箭头处：正常的ipcl与secn•粗箭头处：异常的ipcl与secn井上分型：井上分型•中、重度异型增生多表现为Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅴ型则提示癌变。Ⅴ1、Ⅴ2型病变一般未浸润黏膜肌层，是内镜下切除的良好适应证；Ⅴ3型多浸润至M3和SM1，是内镜下切除的相对适应证；而ⅤN型病变不适合内镜下切除，推荐行外科手术治疗。有马分型为放大内镜下观察的微细毛细血管分类。1型为正常血管，但极少数的低级别上皮内瘤变也为此种表现。2型血管延长、血管径扩张、分叉或螺旋状肿大，血管密度上升，但排列较规则。为炎症黏膜中血管表现，小部分低级别上皮内瘤变或黏膜内癌也呈此种表现。3型为乳头内血管的构造被破坏，粗细不同，排列不规则的血管，主要为侵润至m1层和m2层的癌的特征性血管。其又分为四个亚型：3a为破坏的线头样的血管，3b是不规则的红色圆圈状血管，3c为3b血管的延长或融合，3d是乳头状隆起中有细的密集的螺旋